Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I I I . H E M O ST A S I A E N L A P R Á C T I C A C L Í N I C A — 2 7 6 — laboratorio TP, TTPa, fibrinógeno y plaquetas. La determinación de los niveles de fibrinógeno ha ido adquiriendo importancia por la estrecha correlación entre hipofibrinogenemia (< 1,5-2 g/l) y hemorragia y por la posibilidad de corregirlo mediante la ad- ministración de concentrado de fibrinógeno (6). Un problema con las determinaciones estándar de labo- ratorio es la demora del tiempo entre la toma de la mues- tra y la obtención del resultado. Los sistemas viscoelásticos (tromboelastografía (TEG) y tromboelastimetría (ROTEM ® ) realizados sobre sangre total en la cabecera del paciente permiten disponer de resultados globales de la capacidad coagulativa y de forma inmediata, permitiendo la administra- ción dirigida y precoz de concentrados (fibrinógeno, com- plejo protrombínico, plaquetas) o antifibrinolíticos (de de- tectarse hiperfibrinolisis). Un metaanálisis (7) mostró que la monitorización perioperatoria con técnicas viscoelásticas se asocia con una reducción en las necesidades transfusionales de hematíes, plaquetas y plasma fresco en comparación con la monitorización mediante técnicas estándar de laboratorio. Actualmente muchas sociedades recomiendan el uso de las técnicas viscoelásticas en el manejo del sangrado intraope- ratorio (2). FÁRMACOS Y DERIVADOS PLASMÁTICOS PARA REDUCIR EL SANGRADO PERIOPERATORIO Fibrinógeno Puede administrarse en forma de concentrado de fibrinóge- no o, alternativamente, mediante crioprecipitados. Su adminis- tración se aconseja ante fibrinógenos < 1,5-2 g/l y sangrado perioperatorio. Un estudio aleatorizado (8) demostró que la administra- ción guiada por FIBTEM de concentrado de fibrinógeno en pacientes con cirugía cardiovascular compleja reducía la tasa de hemorragia frente a placebo o frente a la administración de un ciclo de plasma y plaquetas. Las dosis iniciales sugeridas de concentrado de fibri- nógeno son de 25-50 mg/kg. De usarse crioprecipitados, se sugiere iniciarlos a dosis de 4-6 ml/kg. Debe tenerse en cuenta que la administración de plasma no corrige la hipo- fibrinogenemia. Concentrado de complejo protrombínico En pacientes anticoagulados con fármacos antivitamina k, está indicado administrar concentrado de complejo protrom- bínico (CCP) ante una hemorragia grave, o de forma profilác- tica ante la necesidad de cirugía. Se suelen recomendar dosis entre 15-50 U/kg y ajustadas a la International Normalized Ratio (INR). En estos casos siempre se administrará junto a vitamina K (fitomenadiona). Pueden administrarse CPP para reponer factores en el sangrado masivo de pacientes no anticoagulados con AVK como alternativa al plasma fresco congelado. Si se administra en esta indicación, siempre debe hacerse con monitorización, fundamentalmente mediante técnicas viscoelásticas. Plasma fresco congelado La administración de plasma fresco congelado (PFC) es un sistema poco eficiente para reponer factores de la coagula- ción, y está asociado a problemas transfusionales (infección, lesión pulmonar aguda asociada a la transfusión [TRALI], alergia, sobrecarga de volumen, etc.). Su eficiencia también está condicionada por la demora generada por la necesidad de descongelación. En la hemorragia masiva se sugieren administraciones en ratios preestablecidas respecto de los concentrados de hematíes y las plaquetas (por ejemplo 1:1:1). La administración de plasma en el paciente con hemorra- gia y déficit múltiple de factores precisa de la administración rápida de un volumen adecuado (> 10 ml/kg). Se recomienda evitar el uso de transfusión de plasma para la corrección preoperatoria del TP leve o moderadamente elevado (razón < 1,5-1,7) ante la falta de evidencia sobre efi- cacia y seguridad de dicha estrategia (9). Plaquetas La administración de plaquetas está sujeta a los efectos secun- darios propios de la transfusión. Se trata de un sistema poco eficiente de mejorar la hemostasia. En general se sugiere la transfusión de concentrado de plaquetas en situaciones de hemorragia claramente relacio- nadas con fármacos antiplaquetarios o trombocitopenia de menos de 50 x 10 9 /l. Habitualmente se administra como pool de plaquetas de 1 U/10 kg de peso corporal. En la transfusión masiva se reco- mienda su administración en ratios preestablecidas con con- centrados de hematíes y con PFC. La administración profiláctica de plaquetas está mu- cho más cuestionada ante la evidencia de baja calidad y el riesgo de efectos secundarios. Sin embargo, varios grupos la defienden ante trombocitopenia de menos de 50 x 10 9 /l y cirugía no neuraxial (10). En la neuraxial