Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 2 7 7 — 1 1 . A n e s t e s i o l o g í a muchos especialistas recomiendan la administración profi- láctica de plaquetas ante cifras superiores de trombocitope- nia. Un pequeño estudio controlado (11) de PFC preope- ratorio y/o soporte plaquetario (n = 60) en pacientes con cirrosis demostró que una estrategia de transfusión basada en los parámetros del TEG daba como resultado una re- ducción sustancial de la transfusión sin incremento de las complicaciones hemorrágicas. Factor VII activo recombinante Aunque el factor VII activo recombinante (FVIIar) parece ser eficaz en algunos casos para reducir el sangrado perioperato- rio, no se recomienda su uso profiláctico debido a su potencial incremento del riesgo de trombosis fatal. Algunas sociedades contemplan la posibilidad de usar FVIIar ocasionalmente y fuera de ficha técnica ante una he- morragia potencialmente mortal que no se puede detener con medios quirúrgicos o de radiología intervencionista, y/o cuando falla la terapia prohemostática convencional. Ácido tranexámico El ácido tranexámico, análogo sintético de la lisina, es un inhibidor competitivo del plasminógeno. Está recomendada su administración en pacientes san- grantes con hiperfibrinolisis a las dosis de 20 a 25 mg/kg. El ácido tranexámico ha demostrado reducir la muerte por hemorragia en mujeres con hemorragia posparto, y sin efectos adversos, administrando 1 g (perfusión aproximada de 10 mg/min) tan pronto se detecta la hemorragia (12). Algunas sociedades recomiendan administrar profilác- ticamente ácido tranexámico en algunas cirugías como la cardiaca de pontaje aorto-coronario o la cirugía gineco- oncológica. Desmopresina La desmopresina (DDAVP) es el análogo de V2 de arginina vasopresina que libera multímeros de FvW de las reservas endoteliales. Su principal indicación se circunscribe a la enfer- medad de von Willebrand (EvW). Se administra a dosis de 3 µg/kg. Su uso en pacientes sin EvW está cuestionado. En pacien- tes sometidos a cirugía cardiaca, una revisión sistemática de 18 ensayos solo evidenció una reducción mínima de la pérdida de sangre perioperatoria (115 ml). SANGRADO PERIQUIRÚRGICO POR TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO Antiagregantes plaquetares La interrupción perioperatoria o el mantenimiento de los antiagregantes se asocia con un aumento de las complicaciones trombóticas o hemorrágicas, respectivamente. Las recomenda- ciones de manejo perioperatorio de los antiagregantes se basan en un solo gran estudio controlado, junto con pequeños estu- dios observacionales, casos reportados y opinión de expertos, por lo que la mayoría de las recomendaciones son débiles. En pacientes con stents coronarios, la interrupción de la antiagrega- ción es un factor de riesgo para la trombosis del stent, asociada a un elevado riesgo de muerte por infarto agudo de miocardio (IAM). Si estos pacientes requieren cirugía, la demora óptima entre la implantación del stent y la cirugía no está clara, y tam- poco la necesidad de (o la duración óptima) la interrupción de la terapia antiagregante. Aspirina Un metaanálisis (13) concluyó que el tratamiento con aspirina en pacientes quirúrgicos incrementa el riesgo medio de hemorragia, fundamentalmente de la herida quirúrgica, en un 50 % (riesgo relativo [RR] 1,0-2,5), aunque no aumen- ta el riesgo de complicaciones hemorrágicas graves. Que- dan excluidas de dicha afirmación las cirugías transuretral e intracraneal. Un gran estudio, el POISE 2 (14) aleatorizó aspirina vs. placebo en cirugía no cardiaca. El criterio primario, un com- puesto de muerte e IAM no mortal a los 30 días, se produjo en el 7,0 % de los pacientes en el grupo de aspirina y en el 7,1 % de los pacientes en el grupo placebo (p = 0,92). La he- morragia mayor fue más común en el grupo de aspirina que en el grupo de placebo (4,6 % vs. 3,8 %); hazard ratio (HR) 1,23; intervalo de confianza (IC) 95 %, 1,01 a 1,49; p = 0,04. Cabe decir que la mayoría de los pacientes incluidos en este estudio solo tenían factores de riesgo de eventos cardiovascu- lares, y menos de un 35 % tenían antecedentes de enferme- dad vascular. La hemorragia mayor fue superior en el grupo aspirina, aunque solo significativamente en los pacientes que previamente al estudio no estaban tratados con ella. En general, se recomienda en pacientes con indicación firme de seguir tratamiento con aspirina, mantener la aspi- rina en la mayor parte de las cirugías, aunque ante cirugías de muy elevado riesgo hemorrágico se recomienda suspen- derlo. De esta recomendación última se excluyen los pa- cientes con síndrome coronario agudo y/o stents coronarios recientes (< 1 año).