Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I I I . H E M O ST A S I A E N L A P R Á C T I C A C L Í N I C A — 2 8 0 — Para los pacientes tratados conAVK se considera que un INR � 1,5 suele ser suficiente para una cirugía segura (20) (TablaV). En cuanto a los anticoagulantes distintos a los AVK, para los procedimientos de riesgo moderado se suele considerar suficiente interrumpir 2 vidas medias. Para procedimientos de elevado riesgo hemorrágico hay consenso en considerar necesarios periodos de 4 o 5 vidas medias para recuperar suficiente integridad hemostática (acti- vidad residual y no clínicamente relevante de fármaco). La última dosis terapéutica de heparinas de bajo peso mole- cular (HBPM) debe ser administrada � 24 horas antes del pro- cedimiento. A dosis profiláctica, el periodo de seguridad puede reducirse a 8-12 horas. La heparina no fraccionada (HNF) pue- de suspenderse 4 horas antes de la cirugía (TablaVI). Con respecto a los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), la tabla VII muestra cuándo puede ser realizada la ci- rugía tras la última dosis administrada según la European Heart Rhythm Association (21). Como se puede apreciar, el periodo de seguridad entre última dosis y cirugía debe ajustarse a la fun- ción renal, puesto que la insuficiencia renal condiciona la vida media de los ACOD, de manera muy marcada de dabigatran. Estudios prospectivos (22) que se basan en periodos de segu- ridad parecidos a los de la tabla VII y no apoyados en test de laboratorio han demostrado una elevada seguridad. Sin embargo, otras sociedades indican periodos de seguridad más prolongados. Ello se debe a la variabilidad interindividual de la vida media de los ACOD reflejada en la variabilidad de con- centraciones detectadas, sea por causas innatas, sea por factores interferentes asociados (función renal, fármacos con interacción, peso corporal, etc.). Cuanto mayor y más crítico sea el riesgo de hemorragia quirúrgica, menor ha de ser la tolerancia a iniciar la cirugía con niveles sorpresivamente excesivos de anticoagulante. Ante procedimientos de riesgos extremos puede recurrirse a la práctica de test analíticos específicos (tiempo de trombina diluido para dabigatran, actividad anti-Xa para los anti-Xa) para comprobar si la concentración residual de fármaco es clínica- mente poco-relevante (< 30 a < 50 ng/ml). También podría ser de utilidad medir concentración de ACOD con la intención de acortar el periodo de supresión de fármaco o cuando no se conoce con seguridad cuál fue la última dosis. Manejo de los anticoagulantes antes de un procedimiento cruento urgente-emergente Siempre deberemos contemplar la posibilidad de atrasar el procedimiento. En pacientes tratados con anticoagulantes de pico-caída rápidos, atrasar unas horas el procedimiento puede Tabla VI Inhibidores indirectos de la coagulación. Recuperación de la integridad hemostática suficiente para cirugía tras la última dosis HNF: • Suspender la perfusión 4-6 h antes • Se puede comprobar si el TTPa < 1,2 • Se puede administrar sulfato de protamina si urge HBPM: • Dosis profiláctica de elevado riesgo de TEV: última dosis 8-12 h antes • Dosis terapéutica: última dosis � 24 h antes • La insuficiencia renal puede comportar periodos más prolongados • Se puede administrar sulfato de protamina si urge Fondaparinux: • Dosis profiláctica de elevado riesgo: última dosis 24-36 h antes • Dosis terapéutica: última dosis � 4 días antes • La insuficiencia renal puede comportar periodos más prolongados Tabla VII Inhibidores directos de la coagulación de administración oral. Recuperación de la integridad hemostática suficiente para cirugía tras la última dosis FG (ml/min) Dabigatran Apixaban, edoxaban, rivaroxaban Riesgo de sangrado quirúrgico Bajo Elevado Bajo Elevado � 80 � 24 h � 48 h � 24 h � 48 h 50-80 � 36 h � 72h (3 días) � 24 h � 48 h 30-50 � 48 h � 96 h (4 días) � 24 h � 48 h 15-30 No indicado � 36 h � 48 h < 15 No indicado Modificado de Heidbuchel et al., 2015) (21).