Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 2 8 1 — 1 1 . A n e s t e s i o l o g í a ser determinante. Si se puede esperar 1 o 2 vidas medias, el riesgo de hemorragia quirúrgica cambiará radicalmente. Ante la necesidad de actuaciones urgentes de moderado- elevado riesgo hemorrágico puede contemplarse el uso de agentes reversores (véase capítulo de tratamiento anticoagu- lante) de manera profiláctica. En pacientes tratados con AVK podemos usar concentra- do de complejo protrombínico o plasma fresco congelado junta a la administración de fitomenadiona (vitamina K). En pacientes tratados con HNF o HBPM podemos usar sulfato de protamina. En los tratados con dabigatran, idarucizumab. Actualmente todavía no disponemos de un agente re- versor para los ACOD anti-Xa. Andexanet todavía no se ha comercializado, y el uso de CCP, aunque parece bastante se- guro y eficaz (23), no se considera disponga de suficiente evi- dencia para indicar su uso profiláctico. Manejo de la hemorragia quirúrgica debida a anticoagulación Cabe decir que la normalidad en TP y TTPa no excluye total- mente el riesgo de hemorragia por dabigatran y rivaroxaban, y todavía menos por apixaban, edoxaban o HBPM. Se puede realizar cirugía en pacientes con hemostasia no plenamente competente mediante una técnica quirúrgica cui- dadosa. De apreciarse hemorragia excesiva no manejable con la técnica quirúrgica, pueden usarse cualquier de los agentes re- versores citados así como CCP. Terapia puente Ante la necesidad de una interrupción de la anticoagula- ción con agentes de reversión y reanudación lentos (fun- damentalmente AVK) puede contemplarse la posibilidad de protecciones transitorias con HBPM (más raramente HNF). A pesar de que no tenemos evidencia de calidad sobre que la terapia puente sea eficaz y de que sí ha demostra- do incrementar el riesgo hemorrágico (24), existe bastante consenso en usarla en pacientes de elevado riesgo trom- boembólico (TE) (Tabla VIII). No se considera indicado en pacientes de bajo riesgo de TE, a excepción de cuando el periodo de interrupción de los AVK sea prolongado. En los pacientes con antecedentes de enfermedad tromboembólica venosa (TEV) u otros factores de elevado riesgo de TEV, en los que, además, la cirugía y el reposo Tabla VIII Estratificación sugerida del riesgo de tromboembolismo periquirúrgico Estratificación del riesgo Indicación Prótesis valvular cardiaca mecánica Fibrilación auricular TEV Muy elevado Pacientes anticoagulados que han sufrido tromboembolismos durante la anticoagulación o durante supresiones cortas de esta Elevado (tasa anual de TE > 10 %) • Cualquier prótesis valvular mitral • Cualquier prótesis valvular aórtica de bola o de disco • Cualquier prótesis mecánica con ictus isquémico o AIT recientes (en 6 meses) • CHADS 2 5 o 6 • Ictus isquémico o AIT reciente (en 3 meses ) • Enfermedad valvular reumática • TEV reciente (menos de 3 meses) • Trombofilia grave (deficiencia de proteína C, de proteína S, o de antitrombina, anticuerpos antifosfolipídicos, múltiples anomalías) Moderado (tasa anual de TE 5-10 %) • Prótesis aórtica bivalva y uno o más de los siguientes factores de riesgo: fibrilación auricular, ictus o AIT previos, HTA, diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva, edad > 75 años • CHADS 2 3 o 4 • TEV los últimos 3-12 meses • Trombofilia no grave (factor V Leiden o mutación del gen de la protrombina heterocigotos) • TEV recurrente • TEV y cáncer activo (tratado los últimos 6 meses o paliativo) Bajo (tasa anual de TE < 5 %) • Prótesis aórtica bivalva sin fibrilación auricular ni otros factores de riesgo de ictus • CHADS 2 de 2 sin ictus ni un AIT • TEV > 12 meses antes y sin otros factores de riesgo de TEV Modificado de Douketis et al., 2012 (25). AIT: accidente isquémico transitorio; HTA: hipertensión arterial;TE: tromboembolismo;TEV: tromboembolismo venoso.