Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I . E L L A B O R A T O R I O D E H E M O ST A S I A — 3 2 — orientará a déficit de factores, mientras que si no se corrige tras la administración de plasma normal, pensaremos en la presencia de algún anticoagulante o anticuerpo (anticoagu- lante lúpico o anticuerpos antifactor VIII:C). Se han establecido deficiencias de FIX o FXI por debajo de 20-25 U/dl y un patrón más mixto de resultados normales y anormales,cuando el FIX o FXI está en el rango de 25-60 U/dl. En el caso del FVIII, se han obtenido resultados normales de TTPa en pacientes con FVIII en el rango de 30-50 U/dl. Tiempo de trombina El tiempo de trombina (TT) valora el paso de fibrinógeno a fibrina. Para su análisis se añade a la muestra de plasma citratado una solución diluida de trombina de origen bovino o humano. Se trata de una prueba muy sensible a las alteraciones del fibrinógeno. Por ello, estará alterada en casos de déficit de fibrinógeno (hipofibrinogenemia o afibrinogenemia, ya sean congénitos o adquiridos, coagulación intravascular diseminada o disfibrinogenemia). Hay que tener en cuenta que el TT también puede ser alterado por la presencia de heparina en la muestra. Para distinguir si se trata de esta situación podemos emplear otra técnica que conocemos como tiempo de reptilase, que no estará alterado en el caso de presencia de heparina y, sin embargo, sí en el resto de patologías, debiéndose determinar en este caso los niveles de fibrinógeno. Fibrinógeno Para determinar la concentración funcional de fibrinógeno utilizamos el análisis cinético de von Clauss. Este se basa en la relación inversa que existe entre el tiempo de coagulación de un PPP con exceso de trombina y la concentración de fibrinógeno funcional establecida según una curva estándar de plasma normal. La calibración se realiza a partir de varias diluciones diferentes de un plasma normal del que conocemos previamente la concentración de fibrinógeno. Los valores de normalidad de fibrinógeno son de 200-400 mg/dl y pueden elevarse como reactante de fase aguda. La disminución de fibrinógeno se relaciona con hipo- fibrinogenemias congénitas, hepatopatías, coagulación intravascular diseminada (CID) y disfibrinogenemias. Esta prueba no se ve influenciada por la presencia de heparina. La concentración total de fibrinógeno puede determinarse con estudios no funcionales, que pueden tener interés para diferenciar entre situaciones clínicas de hipofibrinogenemia y disfibrinogenemia. Puede determinarse por medios físicos (precipitación a 56 °C) o inmunológicos. Recomendaciones y resumen: pruebas de laboratorio de la coagulación Existen diferencias en los rangos de normalidad para los diferentes test de laboratorio según los reactivos y diferentes tipos de activadores utilizados; por ello es indispensable determinar rangos de referencia específicos en cada laboratorio. También cabe señalar que la variación dentro de un mismo sujeto delTP yTTPa a lo largo del tiempo puede ser de 6 a 12 %. En vista de las limitaciones de las pruebas de detección, es importante que los resultados se interpreten junto con todos los detalles de historia personal y familiar pertinentes en el momento de la detección de trastornos de la coagulación. Las pruebas de detección normales no siempre excluyen la presencia de estados de deficiencia leve. ESTUDIO DE TROMBOFILIA La trombofilia es la tendencia de un individuo a desarrollar episodios trombóticos, venosos o arteriales. Este tipo de estudio incluye la determinación de proteínas inhibidoras de la coagulación (anticoagulantes naturales) y cofactores, el análisis genético de las mutaciones protrombóticas más frecuentes y el diagnóstico del síndrome antifosfolipídico (SAF) (6,7): – Cabe destacar que el estudio de trombofilia requiere una correcta indicación por parte del clínico, y es fundamental seleccionar correctamente a los pacientes de acuerdo con los siguientes criterios: • Primer evento trombótico antes de los 50 años. • Historia familiar de trombosis. • Trombosis recurrentes. • Trombosis idiopáticas. • Trombosis en localizaciones inusuales. – No debe realizarse en la fase aguda de la trombosis. – Se deben descartar procesos concomitantes que modifiquen los resultados. – Se debe evitar que el paciente esté en tratamiento con antivitaminas K, para ello se debe cambiar el tratamiento a heparina de bajo peso molecular (HBPM). Proteína C, proteína S y antitrombina La proteína C (PC) inactiva a los factoresVa yVIIIa con la ayuda de la proteína S (PS) frenando con ello la generación de trombina.La mayoría de las deficiencias de PC son deficiencias de tipo I, con niveles antigénicos disminuidos, pero siendo la proteína funcional, aunque también existe la deficiencia de tipo II, que se caracteriza por niveles antigénicos normales pero niveles funcionales disminuidos. La prueba para el diagnóstico de deficiencias es la proteína C funcional, un ensayo coagulométrico basado en la