Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 3 3 — 2 . P r u e b a s d e l a b o r a t o r i o d e h e m o s t a s i a prolongación de un tiempo de TTPa realizado en presencia de proteína C activada (APC). El activador de la PC empleado es un derivado de veneno de serpiente. Se consideran normales variaciones entre el 70 y el 130 % de la concentración normal (establecida mediante una curva estándar basada en plasma normal).También se puede medir su actividad funcional por un método colorimétrico basado en la degradación de un sustrato cromogénico específico. Cuando se diagnostica un déficit congénito de PC, debe completarse con un ensayo antigénico por técnica de ELISA (ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas) para establecer si se trata de un déficit de tipo I o de tipo II. También deben realizarse las dos pruebas, antigénica y funcional, si el individuo estudiado es portador de la mutación factor V Leiden (FVL), puesto que esta puede reducir los niveles de PC en el ensayo coagulométrico. La presencia de niveles aumentados de FVIII puede disminuir el resultado del ensayo coagulométrico, mientras que el lupus anticoagulante puede causar niveles aumentados, pudiendo obtenerse un falso resultado normal en presencia de una deficiencia de PC. La proteína S (PS), cofactor de la PC, circula libre en plasma (40 %) o unida a la proteína transportadora de la subunidad C4b del complemento o C4b-BP (60 %). La forma libre es la activa, aunque también puede inhibir de manera indirecta el complejo Xasa (IXa-VIIIa) y protrombinasa (Xa-Va), independiente de su unión al C4b-BP. La prueba para su diagnóstico es la PS libre, un ensayo inmunológico que puede ser realizado por ELISA (colorimétrica) o por aglutinación de látex (turbidimétrica). Se consideran normales variaciones entre el 70 y el 140 % de la concentración normal (establecida mediante una curva estándar basada en plasma normal). Actualmente todavía no se ha conseguido la estandarización del diagnóstico de déficit de PS, y los ensayos disponibles que miden su actividad difieren sustancialmente entre sí, incluso en individuos sanos. Por ello, los ensayos que evalúan la funcionalidad de la PS deben ser usados con cautela.Además, la presencia de la mutación factorV Leiden (FVL) interfiere en varios de estos ensayos funcionales, dando lugar a una infraestimación del nivel de PS y a un diagnóstico de déficit erróneo.Además,la presencia de niveles aumentados de FVIII puede disminuir el resultado del ensayo coagulométrico, mientras que el lupus anticoagulante puede causar falsos niveles aumentados, pudiendo obtenerse un falso resultado normal en presencia de una deficiencia de PS. Existen tres tipos de déficits de PS: la de tipo I, que se caracteriza por la disminución del nivel antigénico y funcional de la PS total y libre, la de tipo II, que se caracteriza por la disminución de la actividad de la PS asociada con niveles antigénicos normales de PS total y libre, y la de tipo III, que se caracteriza por niveles antigénicos y funcionales de PS libre disminuidos pero con niveles normales de PS total. La antitrombina es el principal inhibidor de la trombina y de los factores Xa, IXa y XIa. Para su determinación, la muestra es incubada con un exceso de trombina en presencia de heparina. La trombina residual es cuantificada por su acción amidolítica con un sustrato cromogénico. La trombina residual medida es inversamente proporcional a los niveles de antitrombina. Se consideran normales variaciones entre el 80 y el 120 % de la concentración normal (establecida mediante una curva estándar basada en plasma normal). Encontraremos descenso de los niveles, por debajo del 60 %, en situaciones de coagulación intravascular diseminada (por consumo), en hepatopatías (ya que su síntesis es hepática), síndrome nefrótico, tratamiento con L-asparaginasa y en casos de déficit congénito de antitrombina, lo que representa el defecto genético que con más intensidad se asocia a la aparición de tromboembolismo venoso. El déficit puede ser de dos tipos: el de tipo I, en el que la proteína está disminuida pero conserva su funcionalidad (es el más frecuente), y el de tipo II, en el que la proteína está en concentración normal, pero es disfuncional. Pueden darse deficiencias adquiridas por defecto de síntesis (insuficiencia hepática, tratamientos con asparaginasa) o por pérdidas excesivas (síndrome nefrótico). Resistencia a la proteína C activada Como se indicaba anteriormente, la APC inactiva el FVa y FVIIIa. El diagnóstico de resistencia a la proteína C activada se analiza mediante dos TTPa de la muestra previamente diluida con plasma deficiente en FV y un veneno de serpiente específico. La coagulación es activada con calcio en ausencia y presencia de APC. La ratio entre estos dos tiempos de TTPa estima el grado de resistencia. Además, existe una relación lineal entre el riesgo de trombosis y el grado de resistencia. En más del 90 % de los casos, los pacientes que expresan resistencia a la APC son portadores de la mutación del FV c.1691G > A, conocida como FV Leiden (FVL). Con menor frecuencia, también puede observarse una resistencia a la APC en ausencia del FVL pero debido a otra mutación muy poco frecuente (FVHR2 o haplotipo HR2 del FV), o bien en pacientes con niveles elevados de FVIII con anticoagulante lúpico, en mujeres embarazadas o en déficits de proteína S. Finalmente, en un pequeño grupo de pacientes no se llega a identificar la causa de la resistencia a la APC. Factor V Leiden y mutación 20210A del gen de la protrombina La mutación c.1691G > A del gen que codifica para el FV ( F5 ), conocida como factorV Leiden, produce el cambio de aminoácido Arg506Gln, lo cual impide su reconocimiento por la APC y con ello su inactivación. La presencia de esta mutación conlleva un estado de hipercoagulabilidad en los individuos portadores, lo que está relacionado con un alto riesgo de trombosis. Los heterocigotos presentan un mayor riesgo de tromboembolismo