Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I . E L L A B O R A T O R I O D E H E M O ST A S I A — 3 4 — venoso (TEV) (5-10 %) que los individuos normales, siendo muy superior en los homocigotos (80 %). La presencia de la mutación se puede detectar mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la secuenciación directa del fragmento, mediante el análisis de la longitud de fragmentos de restricción (RFLP) o mediante el uso de sondas específicas de alelo. La mutación g.20120G > A en el gen que codifica para la protrombina ( F2 ) no se localiza en una región codificante sino en la región 3´ no traducida. Por ello, no ocasiona ninguna alteración estructural en la proteína, pero sí conlleva un incremento en los niveles plasmáticos de protrombina. La presencia de la mutación se puede detectar con las mismas técnicas de biología molecular que el FVL. Anticoagulante lúpico El anticoagulante lúpico (AL) es debido a la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra la activación de la protrombina. Paradójicamente, estos pacientes presentan con frecuencia sintomatología trombótica arterial o venosa y excepcionalmente hemorrágica. Sospecharemos la presencia de anticoagulante lúpico ante el alargamiento de los tiempos de coagulación en técnicas dependientes de fosfolípido, concretamente el TTPa. Los reactivos adecuados para detección de AL son los que contienen menor cantidad de fosfolípidos y un activador particulado. Como en todo TTPa, es imprescindible descartar la presencia de heparina en la muestra si está alargado.También podemos realizar el tiempo de veneno de víbora de Russell diluido (DVVRT). Esta técnica se basa en la capacidad que posee el veneno de activar el FX en presencia de iones calcio, FV y fosfolípidos. El DVVRT tiene alta dependencia de los fosfolípidos. Se emplean dos pruebas simultáneas sobre plasma del paciente: DRVVT de screening y DRVVT de confirmación, este último rico en fosfolípidos. Los resultados se valoran según la ratio obtenida. En general, resultados > 2 indican que existe presencia de anticoagulante lúpico. Como pruebas confirmatorias de la especificidad antifosfolípido del anticuerpo utilizaremos pruebas que lo neutralicen añadiendo fosfolípidos de estructura hexagonal o plaquetas al medio, lo que acortará el tiempo de coagulación. Se recomienda utilizar al menos dos pruebas de screening y una de confirmación. PRUEBAS DE LABORATORIO DE LA FIBRINOLISIS Plasminógeno La actividad del plasminógeno se puede determinar mediante sustratos cromogénicos por su capacidad de activar la plasmina (con estreptocinasa o urocinasa). Si esta es normal, entonces es poco probable que el paciente tenga deficiencia de plasminógeno. Si la prueba funcional indica una actividad reducida, entonces se pueden realizar pruebas antigénicas para distinguir los trastornos de tipo I (cuando los niveles de actividad y de antígeno se reducen en paralelo) y de tipo II (cuando los niveles de antígeno son normales, aunque los niveles de actividad se reducen) (8). Losrangosdereferenciadelplasminógenoson0,75-1,60U/ml para la actividad y 150-250 ng/l para el antígeno, pueden variar con la etnia y son mayores en los hombres africanos. Los niveles de plasminógeno se reducen en el recién nacido, normalizándose a los 6 meses. No presenta variaciones diurnas ni aumenta con el ejercicio, pero sus niveles se incrementan en asociación con infección, traumatismo, inflamación y malignidad. Se han descrito deficiencias hereditarias de plasminógeno que podrían asociarse con riesgo de trombosis (9). Las pruebas anormales siempre deben ser verificadas por repetición y la deficiencia no debe ser diagnosticada sobre la base de un único resultado anormal. Activador tisular del plasminógeno Los niveles del activador tisular del plaminógeno (t-PA) presentan variación circadiana, son más bajos por la mañana, aumentan durante el día y alcanzan su nivel máximo de actividad por la tarde. La recogida de plasma a pH bajo (aproximadamente pH 6) utilizando tubos Stabilyte ® es una forma eficaz de evitar la formación de complejo in vitro entre t-PA y su inhibidor el PAI-1, lo que es muy importante si queremos determinar la actividad t-PA. Se ha descrito una gran variedad de métodos para medir los niveles de t-PA en plasma humano, los ensayos específicos y los ensayos globales no específicos como el tiempo global de la lisis de euglobulinas y el ensayo con placa de fibrina. Los ensayos t-PA específicos incluyen métodos inmunológicos que miden el t-PA antigénico (es decir, tanto t-PA libre como formando complejos con PAI-1), y métodos funcionales. Estos últimos son ensayos cromogénicos que utilizan estimuladores de plasmina y sustratos cromogé- nicos o bioimmunoensayos que utilizan una combinación de anticuerpos monoclonales y sustratos cromogénicos de plasmina. La concentración basal de t-PA en el plasma de una persona sana en reposo por la mañana es de aproximada- mente 5 μg/l cuando se mide con métodos inmunológicos, y aproximadamente de 1 μg/l (o 0,5 IU/ml) si se mide funcional- mente. Los niveles de t-PA aumentan en respuesta a estímulos tales como ejercicio, estrés mental, oclusión venosa y diversos fármacos (ejemplo desmopresina) (10).