Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 4 3 — 3 . D i a g n ó s t i c o m o l e c u l a r e n l a h e m o s t a s i a dos posiblemente sean mayores si se realizan por uni- dades externas con gran desarrollo tecnológico y alta capacitación bioinformática. CONTROL DE CALIDAD Un elemento clave para garantizar un eficaz diagnóstico molecular es optimizar la purificación de los ácidos nu- cleicos que van a ser analizados (2). En hemostasia, dado que el acceso al tejido que produce muchos elementos es inviable (hígado o endotelio), la mayoría de estudios mo- leculares se realiza con ADN (la excepción son las plaque- tas). En todas las aproximaciones, pero especialmente en las nuevas metodologías de secuenciación masiva, obtener ADN o ARN de calidad y en cantidad suficiente de cada paciente es el principal elemento que se debe tener en cuenta. Es aconsejable realizar una purificación de sangre anticoagulada en ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), validar la calidad del ADN y almacenarlo congelado. Tam- bién es recomendable disponer de material genético (con información analítica y clínica cuanto más completa mejor) de familiares directos de los pacientes, pues facilitarán el estudio molecular masivo. ENFERMEDADES MONOGÉNICAS Engloban enfermedades habitualmente raras y de abordaje molecular relativamente sencillo, ya que el mayor peso pato- génico se concentra en un solo gen. Pueden tener carácter dominante o recesivo, por lo que la identificación de altera- ciones genéticas relacionadas con la enfermedad se encon- trará en uno (heterocigoto) o en los dos alelos (homocigoto o heterocigoto compuesto). En la mayoría de las enferme- dades monogénicas, tanto hemorrágicas como trombóticas (Tabla I), existen genes candidatos cuya secuencia (restringida a exones y regiones codificantes) revela la alteración respon- sable en el 60-95 % de los casos con diagnóstico analítico. Es importante destacar que existen ejemplos de fenotipos clínicos o intermediarios que pueden tener una base mo- lecular monogénica pero pueden ser diferentes los genes implicados, como ocurre en la deficiencia de fibrinógeno o en el síndrome de Hermansky-Pudlak (Tabla I). En la mayo- ría de las enfermedades el gen candidato es el que codifi- ca una proteína implicada directamente (ejemplo, PROC en la deficiencia de proteína C), pero existen desórdenes de la hemostasia en los que el defecto molecular se localiza en otros genes implicados en modificaciones postraduccionales (N-gli- cosilación y deficiencia de antitrombina o gamma carboxi- lación en los defectos combinados de proteínas vitamina K dependientes) o en procesos implicados en el plegamiento y tráfico intracelular (como chaperones en la deficiencia combinada de FV y FVIII) (3-5). Los nuevos métodos de se- cuenciación masiva están aumentando exponencialmente este listado, especialmente en el capítulo de desórdenes congéni- tos plaquetarios (Tabla I). También se han identificado genes moduladores implica- dos en la heterogeneidad fenotípica y clínica de los desór- denes implicados (6). Por esta razón, incluso en patologías monogénicas, un abordaje no dirigido va cobrando cada vez mayor protagonismo dado que puede aportar una informa- ción genética global que explique con mayor precisión las observaciones de laboratorio y clínicas de cada paciente, en un intento de conseguir una verdadera medicina perso- nalizada. ENFERMEDADES COMPLEJAS En este grupo de enfermedades se incluye la mayoría de los casos con trombosis, y quizás los trastornos hemorrágicos sin causa (o fenotipo intermediario) conocida. La base mo- lecular de las enfermedades complejas es poligénica y mul- tifactorial, con un conjunto de alteraciones genética de bajo peso patogénico que interaccionan entre sí y con factores ambientales. Los polimorfismos protrombóticos FV Leiden, protrombina G20210A o el grupo ABO son excelentes ejemplos para la trombosis venosa (7), y posiblemente exis- tan muchos más con menor peso como han demostrado los estudios de GWAS (Genome-wide Association Study) (8). Aunque hay sistemas de genotipado dirigido para las altera- ciones moleculares con mayor peso validado, su identifica- ción aislada tiene escasa utilidad clínica. La esperanza en este campo reside en conocer toda la variabilidad genética de cada persona y contar con algoritmos predictores capaces de definir el riesgo individual. Desgraciadamente estamos todavía lejos de conseguir integrar toda la información y de- sarrollar sistemas de predicción fiables.Y una de las razones es que nos hemos enfocado en la identificación de elemen- tos protrombóticos, sin apenas dedicar esfuerzo a la identi- ficación de variaciones genéticas protectoras, que sin duda también existen y contribuyen al riesgo de cada persona de sufrir una enfermedad compleja e incluso monogénica (9). En hemostasia este aspecto es clave, pues el desequilibrio hemostático es tanto causa de patologías como potencial herramienta de corrección de otras, como ha demostrado el beneficio antihemorrágico de la depleción de antitrombina en hemofilia (10) o los polimorfimos protrombóticos (11) y la protección antitrombótica de la deficiencia de factor XI (FXI) (12). Por último, a la hora de definir el riesgo de cada perfil genético hay que integrar el peso que tienen (tanto positivo como negativo) los factores ambientales y desenca- denantes (Figura 2).