Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I . E L L A B O R A T O R I O D E H E M O ST A S I A — 5 4 — considerar las variables preanalíticas que pueden influir en los resultados de las pruebas. La mayoría de estudios se realiza en muestras de plasma anticoaguladas con citrato, evitando líneas heparinizadas y procesadas lo antes posible. No existe una prueba única de coagulación que pueda considerarse de utilidad para el cribado general de un pacien- te con hemorragia. El tiempo de hemorragia no es un buen predictor y las pruebas globales de hemostasia pueden evi- denciar que se trata de un defecto en la hemostasia primaria o secundaria, pero sin especificar dicho defecto. Es importante una buena selección inicial, no indiscriminada, de las pruebas a realizar y tener presente que los tests de coagulación no pre- dicen con exactitud la hemorragia posoperatoria, a diferencia de una historia personal o familiar de hemorragia, que es de mayor utilidad en la práctica clínica (7-10). La evaluación analítica inicial de un trastorno de la hemosta- sia requiere una batería de pruebas que debe reunir las carac- terísticas de simplicidad y rapidez en la obtención de resultados: – Recuento de plaquetas y morfología plaquetaria. – Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa): dise- ñado para determinar la integridad de la vía intrínseca. – Tiempo de protrombina (TP): diseñado para determi- nar la integridad de la vía extrínseca. – Determinación de fibrinógeno. Dependiendo del resultado de estas pruebas se procede- rá a estudios ulteriores que incluyan: – Tiempo de trombina y reptilase. – Dosificación individual de factores de coagulación. Ex- perimentos mezcla con plasma normal. – Determinación de inhibidores de la coagulación. – Determinación del factor von Willebrand (funcional e inmunológico). – Estudios de función plaquetar: PFA-100, agregación pla- quetar. – Estudios de fibrinolisis: euglobulinas, dímero D, inhibidores. – Determinación del factor XIII. – Tromboelastografía (TEG, ROTEM). Es una prueba glo- bal de hemostasia basada en test viscoelásticos que se emplea en la monitorización de pacientes sometidos a cirugía cardiaca y hepática, trasplante hepático y trauma. INTEGRACIÓN DE DATOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO La aproximación al paciente con hemorragia difiere depen- diendo del escenario clínico. Los pacientes con hemorragia activa requieren una valoración inmediata con pruebas de hemostasia globales que ofrezcan una información rápida y fiable. Algunos pacientes requieren estudios por haberse de- tectado alteraciones en pruebas preoperatorias y el clínico debe determinar si la anomalía correlaciona con la tendencia hemorrágica. Otros pacientes consultan por historia familiar de hemorragia y en este caso la evaluación debe ser más diri- gida hacia el defecto concreto, si este es conocido. Se puede establecer el diagnóstico de alteraciones hemos- táticas combinando los hallazgos clínicos y pruebas de cribado de coagulación (1,7,8). Pacientes con hemorragia, TP y TTPa prolongados La tabla III muestra las principales causas de hemorragia aso- ciadas con alargamiento de TP y TTPa. Tabla III Paciente con hemorragia, TP y TTPa prolongados Congénita – Deficiencia de factores I, II,V o X y combinadas – Disfibrinogenemia* Adquirida – Inhibidores específicos de factores II,V o X – CID – Hepatopatía crónica – Deficiencia de vitamina K – Paraproteinemia – Amiloidosis – Terapia con heparina** *Tiempo de trombina y reptilase prolongados. **Afecta TTPa más que TP. CID: coagulación intravascular diseminada; TP: tiempo de protrombina; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activado. Congénitas Se producen en deficiencias de la vía común de la coagulación y afectan los factores II, V, X y fibrinógeno. Se trata de alte- raciones infrecuentes, con carácter autosómico recesivo. La deficiencia de factor V produce un trastorno hemorrágico de menor intensidad que la hemofilia. El tiempo de hemorragia también puede estar prolongado debido a la disminución de factor V plaquetar. Se trata con plasma fresco congelado. La deficiencia de factor X, puede ser leve, moderada o gra- ve, y esta última presenta un fenotipo hemorrágico similar a la hemofilia. Los pacientes con hemorragia pueden tratarse con concentrado de factores del complejo protrombínico (CCP), sin que sea necesario normalizar los niveles de factor para evi- tar complicaciones tromboembólicas. La deficiencia congénita de factor II es muy infrecuente y se trata con CCP.