Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 5 5 — 4 . Ev a l u a c i ó n d e l p a c i e n t e c o n d i á t e s i s h e m o r r á g i c a Las mutaciones en el gen del fibrinógeno pueden produ- cir ausencia de la molécula (afibrinogenemia) o defecto mo- lecular (disfibrinogenemia). La afibrinogenemia es una rara entidad, con fenotipo hemorrágico severo que se manifiesta como hemorragia tras traumatismos y puede disecar tejidos profundos; también es frecuente la hemorragia umbilical. El tiempo de hemorragia suele estar prolongado debido a la au- sencia de fibrinógeno en los gránulos alfa de las plaquetas. El tratamiento consiste en la administración de crioprecipitado o concentrados de fibrinógeno para mantener niveles en torno a 100 mg/dl. La mayoría de los pacientes con disfibrinogene- mia son heterocigotos y en el 50 % no existen manifestacio- nes hemorrágicas ni trombóticas. El tratamiento se basa en la sustitución de los niveles de factor. Existen deficiencias combinadas de factores, siendo las más frecuentes las de V y VIII, así como la de factores vita- mino-K dependientes (II, VII, IX y X) (11,12). Se sabe que la deficiencia combinada de V y VIII está relacionada con defec- tos en los genes LMAN1 y MCDF2 y produce un trastorno hemorrágico moderado con niveles de factores entre 5 y 30 % del valor normal. El tratamiento se basa en reemplazar el factorVIII con concentrados y el factorV con plasma. La de- ficiencia combinada de factores vitamino-K dependientes se debe, en general, a defectos en los genes que codifican para la vitamina K-decarboxilasa o la vitamina K epóxido reductasa. Es un trastorno autosómico recesivo que se asocia con un fenotipo hemorrágico de moderado a severo, dependiendo de la intensidad de la deficiencia, que suele corregirse me- diante administración de vitamina K, si bien algunos pacientes requieren CCP. Adquiridas Se han observado inhibidores del factor V en pacientes so- metidos a cirugía en la que se ha empleado trombina bovina, que desencadena la producción de anticuerpos que reaccio- nan con el factor V humano. Suele ser un proceso autolimi- tado que responde a la transfusión de plaquetas, ya que el factor V presente en estas es menos susceptible a la acción de inhibidores. Se han descrito inhibidores contra el factor II en pacientes con anticoagulante lúpico, que no suelen cursar con hemorragias importantes, y de factor X en relación con amiloidosis, porque el factor X es adsorbido en la proteína amiloide, y puede cursar con hemorragias de carácter mode- rado o severo. Otras situaciones que prolongan el TP y el TTPa son las deficiencias de vitamina K, la coagulación intravascular disemi- nada (CID) y la cirrosis hepática. Diversos anticoagulantes como heparina, cumarínicos e inhibidores directos de la trombina, como argatroban y lepiru- dina, también pueden prolongar el TP y el TTPa. Pacientes con hemorragia, TP prolongado y TTPa normal La tabla IV muestra las principales causas de hemorragia aso- ciadas con alargamiento del TP. Tabla IV Paciente con hemorragia, TP prolongado y TTPa normal Congénita – Deficiencia factor VII* – Disfibrinogenemia** Adquirida – Terapia con antivitaminas K – Hepatopatía*** – Deficiencia vitamina K*** – Disfibrinogenemia debida a hepatopatía*** – Paraproteinemia – Inhibidor especifico del factor VII *Hemorragia con niveles < 15 %. **Tiempo de trombina y reptilase prolonga- dos. ***El TTPa generalmente prolongado en pacientes con hemorragia. TP: tiempo de protrombina;TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activado. Congénitas La prolongación del TP con TTPa normal sugiere una defi- ciencia de factor VII. Se trata de un desorden autosómico recesivo con manifestaciones variables, dependiendo de los niveles de factor. Se considera que una tasa de factor VII de 10 % sería suficiente para mantener la hemostasia. Se ha aprobado el factor VII activo recombinante para el trata- miento de las deficiencias congénitas. Adquiridas Otras situaciones que prolongan el TP son la CID, hepatopa- tías, deficiencia de vitamina K e ingesta de fármacos antivitami- nas K (ejemplo, Sintrom ® ). Pacientes con hemorragia, TTPa prolongado y TP normal La tablaV muestra las principales causas de hemorragia asocia- das con alargamiento de TTPa.