Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 6 3 — 1 . H e m o f i l i a A y B El FIX es una quimotripsina que pertenece a la superfamilia de las serinproteasas y que se activa después de sufrir proteólisis específica por el FXIa o por el complejo FVIIa-FT. La primera mutación detectada en el gen del FIX fue realizada antes de su clonación. La mutación Chapel Hill fue identificada por primera vez en 1983. El espectro mu- tacional de la HB ocurre a lo largo de todo el gen F9, in- cluyendo el promotor 3’UTR, y son de naturaleza heterogé- nea. La base de datos de variantes patológicas describe más de 1.000 variantes asociadas a la HB (6). La mayoría son sustituciones aisladas de nucleótidos (73 %), con varian- tes con cambio de sentido (missense mutations) en la mayoría de las HB leves (HBL) y moderadas (HBM) y muta- ciones que generan un codón de parada (nonsense mutations) asociadas a los casos de HB grave. De forma adicional se han descrito deleciones (16,3 %), inserciones (3,3 %), indels (1,5 %) y duplicaciones (0,4 %). A diferencia de la HA no se han des- crito inversiones genéticas asociadas a la HB. DIAGNÓSTICO Dentro de la cascada de la coagulación, los factores VIII y IX proveen el soporte natural para la conversión de FX a FXa. El déficit de estos factores disminuye de forma dramática la capacidad de esta reacción, provocando así una formación re- tardada e insuficiente de frágiles cadenas de fibrina (Figura 2). El diagnóstico de hemofilia comienza con una extensa revisión de la historia familiar, especialmente en la familia ma- terna. Posteriormente, se realizarán test de coagulación espe- cíficos que confirmarán el diagnóstico. En un paciente con HA o HB encontraremos una cifra de plaquetas normal, un tiempo de protrombina (TP) nor- mal y una prolongación del tiempo de tromboplastina par- cial activado (TTPa). En ausencia de un inhibidor, lo cual no ocurre en pacientes hemofílicos no tratados previamente, el TTPa debe corregirse con plasma normal. Los méto- dos utilizados para determinar los niveles de FVIII y FIX son los coagulativos (método en una etapa) y los méto- dos cromogénicos. En el test coagulativo la activación del FVIII depende principalmente de la formación de trombina. El test cromogénico contiene trombina endógena que activa directamente al FVIII. Las técnicas más comúnmente utiliza- das para el diagnóstico de inhibidores son: los test cualitativos, como el test de Kasper que detecta inhibidores que interfie- ren con la vía intrínseca de la coagulación, o los test cuantita- tivos, como el test de Bethesda, descrito inicialmente en 1975 se basa en el principio de inactivación por inhibición de mo- léculas de FVIII y FIX del plasma normal, que posteriormente fue modificado por la técnica de Nijmegen. Las técnicas de diagnóstico molecular utilizadas incluyen tanto el diagnóstico indirecto mediante estudios de análisis de ligamiento de marcadores intragénicos o extragénicos como las técnicas de diagnóstico directo. Entre estas últimas, la técnica de elección es la secuenciación nucleotídica directa mediante el método clásico de Sanger o a través de Next Generation Sequencing (NGS) (2). MANIFESTACIONES CLÍNICAS La hemofilia se ha clasificado según la gravedad de las manifestaciones hemorrágicas que presenta y se relaciona directamente con el nivel de factor circulante en plasma (Ta- bla I). La edad a la que se produce el primer episodio hemorrá- gico varía según la gravedad. El sangrado puede presen- tarse tan temprano como en el periodo neonatal. El pacien- te hemofílico puede llegar a sangrar en cualquier localización anatómica, pero la manifestación clínica fundamental en la hemofilia es el sangrado intraarticular y muscular. Se estima que el 80 % de los episodios hemorrágicos en pacientes Figura 2. Generación de trombina en condiciones fisiológicas y en paciente afecto de hemofilia A. Plaqueta activada Plaqueta activada Trombina