Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I I . PA T O LO G Í A D E L A H E M O ST A S I A — 6 8 — CLASIFICACIÓN DE LA EvW La clasificación aceptada internacionalmente pretende reflejar las diferencias siopatológicas de sus distintos fenotipos. Su co- rrecto diagnóstico y caracterización son importantes para un tra- tamiento óptimo, que depende a menudo del tipo especí co de la enfermedad (6,7). Se distinguen tres tipos principales (Figura 1). El tipo 1 se diferencia fácilmente del tipo 3 por su deficiencia menor (generalmente en el rango de 20-40 %), su herencia au- tosómica dominante con una mayoría de mutaciones causales del gen del FvW (FvW) tipo missense, y la presencia de mani- festaciones hemorrágicas más leves. El tipo 3 se caracteriza por la ausencia total de FvW en el plasma y plaquetas, su defecto genético en el 80 % de los casos del tipo alelos nulos del FvW, y la mayoría son homocigotos o heterocigotos compuestos. El tipo 2 (defectos cualitativos o variantes) incluye cuatro grandes subtipos (2A, 2B, 2M y 2N) con base en diferentes mecanismos fisiopa- tológicos. La mayoría del tipo 2 es autosómica dominante, con alta penetrancia y expresividad causada por mutaciones missense , mientras que los tipos 2N y 3 son recesivos. Un diagnóstico correcto de la EvW es complejo, y no siempre claro, debido a la amplia variedad del fenotipo hemorrágico, a la variabilidad de los niveles del FvW y a la gran heterogeneidad de sus subtipos. El diagnóstico se basa en dos aspectos principales: la evaluación de la historia hemorrágica, para estimar la gravedad del fenotipo hemorrágico, y los datos de laboratorio. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. EVALUACIÓN DE LA HISTORIA HEMORRÁGICA La expresión clínica de la EvW es generalmente leve en el tipo 1, aunque aumenta progresivamente la gravedad en los tipos 2 y 3. Las manifestaciones clínicas más características son las he- morragias mucocutáneas (epistaxis especialmente en la infancia, menorragia, facilidad para equimosis) que afectan a la calidad de vida. Debido a que el FVIII se encuentra leve o moderadamente reducido, las manifestaciones de los defectos graves de la coa- gulación (hemartrosis y hematomas musculares profundos) son raros excepto en el tipo 3, en el que pueden ser similares a los de la hemofilia moderada. La hemorragia gastrointestinal puede ser Figura 1. Clasificación actual de la enfermedad de von Willebrand. Tipo Descripción Deficiencia cualitativa del FvW (~25-30 %) 2A â Adhesión plaquetar FvW dependiente y â de los MAPM* 2B 2M 2N Deficiencia cuantitativa parcial del FvW (~60-70 %) Deficiencia completa del FvW (~1-2 %) 1 3 2 á Afinidad por GPIb plaquetar, RIPA facilitado â Adhesión plaquetar FvW dependiente, multímeros normales â Afinidad por el FVIII (Normandía) Pt N I IIB IIC IIA I? 3 ** Pt N 1 2B 2A 2A 2M 3 & Geles agarosa-SDS *MAPM: multímeros de alto peso molecular. Clasificación: **antigua & revisada. La clasificación revisada contempla tres grandes subgrupos: las deficiencias cuantitativas parcial (tipo1) y total (tipo 3), y las anomalías cualitativas o variantes (tipo 2). En este último a su vez se distinguen cuatro subtipos diferentes: el 2A, 2B, 2M y 2N en función de sus características diferenciales. En el panel derecho se muestra el análisis multimérico del FvW en geles de agarosa-SDS de baja (izquierda) y alta (derecha) resolución en diferentes tipos y subtipos de EvW tanto de acuerdo con la clasificación antigua como con la revisada actual (Sadler JE.Thromb Haemost 1994, y J Thromb Haemos 2006).