Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 6 9 — 2 . E n f e r m e d a d d e v o n W i l l e b r a n d particularmente frecuente y de difícil manejo, especialmente en pacientes con carencia de los multímeros de alto peso molecular (MAPM) del FvW en el plasma. La hemorragia tras extracción dental es la manifestación posoperatoria más frecuente, mientras que la hemorragia tras cirugía puede ocurrir en pacientes con tipo 1 más grave y tipo 3. La hemorragia posparto se observa rara vez en el tipo 1, ya que los niveles de FVIII/FvW tienden a corregirse a lo largo del embarazo, mientras que las mujeres con tipos 2A, 2B y 3 requieren tratamiento sustitutivo para prevenir la hemorragia inmediata o diferida. La historia hemorrágica es el aspecto principal y sugiere una EvW cuando se registran al menos tres tipos diferentes de sín- tomas hemorrágicos, o cuando se obtiene una puntuación he- morrágica (“baremo hemorrágico”) > 3 en varones o > 5 en mujeres. Esta puntuación refeja la gravedad de la clínica he- morrágica, y se obtiene valorando el número y gravedad de síntomas hemorrágicos mediante una escala arbitraria con el objeto de mejorar la calidad en la recolección de datos y reducir la variabilidad interobservador e intraobservador (8). Si la deficiencia del FvW es leve, el riesgo hemorrágico es general- mente pequeño; de ahí que el esfuerzo diagnóstico debe dirigir- se a pacientes con historia hemorrágica significativa (1,9). EVALUACIÓN DE LABORATORIO El diagnóstico es sencillo en las deficiencias graves del FvW, pero un diagnóstico correcto en los casos moderados, y especialmente leves, requiere sopesar el posible riesgo de un ex- ceso de tratamiento facilitado por tal diagnóstico (1,9). Se dispo- ne de diversas pruebas de laboratorio que deben ser utilizadas eficientemente. Es prudente distinguir tres tipos de niveles de estas pruebas en el proceso diagnóstico: cribaje, confirmatorias y de subtipaje. Pruebas de cribaje Las pruebas de cribaje son: – Recuento plaquetar y frotis de sangre periférica. – Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa). – Tiempo de protrombina (TP) – Análisis de función plaquetar PFA-100 (tiempo de obturación). En general ha relegado al tiempo de he- morragia (TH) en muchos laboratorios. Permite una estimación rápida y sencilla de la función del FvW pla- quetar dependiente. Pruebas confirmatorias Las pruebas confirmatorias son cuatro: – Nivel del antígeno del FVW (FVW:Ag). Se mide median- te método inmunológico. Existen tres tipos de métodos diferentes: ELISA (ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas) manual o automatizado, LIA (agar con lisina y hierro), ensayo fuorescente (VIDAS: ACUSTAR), o incluso mediante citometría de fujo. – Actividad del FVW (FVW:RCo). Mide la capacidad de unión del FVW a las plaquetas. El método de referencia se basa en la agregometría de transmisión de luz (ATL) en presencia de concentración fija de ristocetina.Sin em- bargo, es laborioso, complejo y difícil de estandarizar, con una precisión y reproducibilidad pobres e inadecuada sensibilidad a niveles bajos de FVW (< 20 UI/dl). Por ello están surgiendo nuevos métodos más sen- cillos, sensibles y automatizables tales como ensayos inmunoturbidimétricos facilitados mediante partículas de látex, unión del FVW al fragmento de GPIb normal o incluso con mutación que facilita dicha interacción y no precisa de ristocetina. El uso de quimioluminis- cencia (ACL Acustar TM analyser, IL) incrementa la sensibilidad y permite la cuantificación de niveles ba- jos de FVW. Es indispensable una adecuada evaluación de estos nuevos métodos para conocer si realmente miden lo mismo. Para facilitar su distinción entre ellos la International Society onThrombosis and Haemosta- sis (ISTH) ha aceptado las siguientes denominaciones (10): •  VWF:RCo : método convencional, generalmente por ATL. •  VWF:Ab: emplea un anticuerpo funcional frente a un epítope del FVW. •  VWF:GPIbR: método basado en un fragmento recom- binante normal de la GPIb y ristocetina. •  VWF:GPIbM: ensayo que emplea un fragmento recombinante mutado de la GPIb y sin ristocetina. – Razón FVW:RCo/FVW:Ag. Su valor < 0,6 orienta a la existencia de una forma variante. – Factor VIII procoagulante (FVIII:C). Pruebas de laboratorio para el subtipaje de la EvW Las pruebas de laboratorio son las siguientes: – Aglutinación plaquetar en presencia de ristocetina (RIPA). Emplea plasma rico en plaquetas del paciente y concentraciones decrecientes de ristocetina. Su po- sitividad a concentraciones bajas de ristocetina refeja la existencia de un subtipo 2B o de una seudo-EvW (también denominada EvW de tipo plaquetar, cuya anomalía depende de la GpIb plaquetar). Esta prueba no se encuentra disponible en numerosos laboratorios. Por ello para distinguir estos subtipos entre sí puede ser de ayuda el análisis genético del FVW (11).