Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I I . PA T O LO G Í A D E L A H E M O ST A S I A — 7 0 — – VWF:CB. Refeja la capacidad funcional de unión del FVW al colágeno. Es un ensayo ELISA sensible a los MAPM. Su limitación viene dada porque existen dife- rentes tipos de colágenos y algunos de ellos, como los tipos IV y VI, que detectan deficiencias selectivas frente a estos tipos, no están disponibles comercialmente. – VWF:FVIIIB. Capacidad de unión del FvW al FVIII exó- geno normal. Se emplea un test ELISA para distinguir el subtipo 2N de la hemofilia A.Tras inmovilizar el FvW a estudiar y ofertarle FVIII exógeno, se mide la cantidad de FVIII unido. Se encuentra muy reducida en el subtipo 2N, especialmente en los homocigotos o doble hetero- cigotos. La detección de sujetos heterocigotos simples puede ser difícil, y se suele realizar en el seno de un estudio familiar. – Análisis multimérico del FVW . Es la prueba diagnóstica más laboriosa, que supone un desafío, incluso para los laboratorios expertos. Aunque no es previsible un sus- tituto real de este parámetro, en su ausencia puede ser de ayuda el FVW:CB a la hora de valorar la disminución de los MAPM. La ausencia de MAPM es importante en el diagnóstico de los subtipos 2A y 2B, o incluso la seudo- EvW, pero dicha ausencia no sirve para diferenciar en- tre ambos, para lo que es necesario realizar el RIPA. Las anomalías multiméricas suelen predecir la presencia de mutaciones en el FVW. – Propéptido del FVW (VWFpp). La razón FVW:Ag/ FVWpp permite detectar anomalías con incremento del aclaramiento del FVW.Ayuda a predecir la utilidad del acetato de desmopresina (DDAVP). Estudio genético del FvW El método de secuenciación convencional Sanger es muy cos- toso y por ello se suele limitar al tipo 3, o en la distinción de los subtipos 2A y 2B, así como para distinguir el tipo 2N de una hemofilia. No obstante, tras la incorporación de nuevos métodos de secuenciación masiva mucho más eficientes, algu- nos estudios permiten vislumbrar una mayor generalización del estudio genético, incluso en etapas muy iniciales del diag- nóstico de la EvW (11-15). En la práctica el diagnóstico de laboratorio se basa en la presencia de FVW:RCo (o FVW:CB)(< 30 U/dl), y ulte- rior caracterización de la EvW mediante la determinación del FVW:Ag, FVIII:C y patrón multimérico. Niveles de FVW < 30 U/dl se asocian fuertemente a gravedad clínica signifi- cativa y la presencia de mutaciones en el gen del FVW . En la tabla I se muestran los perfiles de laboratorio más usuales en la EvW, en la figura 2 se presenta un algoritmo diagnóstico de la EvW y en la tabla II se indican las recomendaciones del estudio genético en la EvW (13,15). ACERCAMIENTO PRÁCTICO SIMPLIFICADO EN EL DIAGNÓSTICO DE LA EvW 1. Considerar el diagnóstico ante una apropiada historia personal y/o familiar de clínica hemorrágica. Se aconseja el empleo de cuestionarios estandarizados para evaluar la intensidad de la tendencia hemorrágica (8). 2. Deben excluirse previamente otros defectos hemos- táticos. 3. Evaluar el FVIII, FVW:RCo y FVW:Ag ante historia hemorrágica significativa. 4. Si el FVW:RCo y/o FVW:Ag son < 30 UI/dl aceptar el diagnóstico de EvW. Considerar niveles entre 30-40 como “FVW bajo” con riesgo leve de sangrado. 5. Un RIPA positivo a concentraciones bajas de ristocetina (< 0,5 mg) sugiere un tipo 2B o una seudo-EvW. 6. Evaluar el perfil multimérico del FVW en geles de resolución intermedia. La ausencia de MAPM sugiere un tipo 2A o 2B. La presencia de todos los multímeros sugiere un tipo 1, 2M o 2N. En el tipo 3 hay una ausen- cia de todos los multímeros. El análisis de las bandas satélites puede descubrir subtipos de EvW con mayor o menor grado de proteolización del FVW . 7. Se recomienda el estudio genético del FVW en todos los pacientes, siendo imprescindible para distinguir el tipo 2N de una hemofilia A o el tipo 2B de la seu- do-EvW, y para consejo genético prenatal. TRATAMIENTO DE LA EvW Siguen existiendo aspectos controvertidos que inquietan tan- to a los pacientes como a los médicos que los tratan. El ob- jetivo del tratamiento es la corrección del FvW y del FVIII para controlar la hemorragia, o prevenirla en procedimientos quirúrgicos o en episodios hemorrágicos de repetición. Debe tenerse en cuenta que: a) El descenso del FVIII es secundario al defecto del FvW. b) La restauración de niveles normales del FVIII se acom- paña generalmente del control de la hemorragia no mucosa, posquirúrgica y de tejidos blandos, aun en au- sencia de corrección de la hemostasia primaria. c) Es necesaria la restauración de la hemostasia primaria para controlar la hemorragia mucosa grave. d) El tratamiento sustitutivo con FvW restituye el com- partimento plasmático, pero no el plaquetario. La te- rapia debe plantearse ante todo mediante recursos farmacológicos y medidas locales. Cuando estos no son e caces o su cientes se debe recurrir al trata- miento sustitutivo empleando concentrados hemos- táticos (16,17).