Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 7 9 — 3 . O t r a s e n f e r m e d a d e s h e r e d i t a r i a s d e l a h e m o s t a s i a DIAGNÓSTICO El diagnóstico se sospecha ante una historia personal o fa- miliar de diátesis hemorrágica junto con la realización de un estudio básico de coagulación, accesible a cualquier laborato- rio. Un tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) pro- longado con un tiempo de protrombina normal (TP) sugiere una deficiencia de FXI (excluidas las deficiencias de FVIII, FIX y FXII). Un TP alargado es sugestivo de una deficiencia del FVII, mientras que la prolongación de ambas pruebas sugiere una deficiencia de FX, FV, FII y fibrinógeno o combinada de FV y FVIII. En el caso del fibrinógeno el tiempo de trombina (TT) también estará prolongado. Los test de mezclas nos permiti- rán excluir la presencia de un inhibidor y la posterior cuantifi- cación de los factores de la coagulación llevará al diagnóstico definitivo (Figura 2) (5). Las determinaciones antigénicas en las deficiencias de fi- brinógeno y FII son esenciales para su clasificación. En la defi- ciencia de FXIII hay que tener muy presente que los tiempos de coagulación son normales; el diagnóstico requiere pruebas específicas basadas en la solubilidad de coágulo en urea 5 M, ácido monocloroacético al 1 % o ácido acético, que solo de- tectarán niveles > 5 %. La actividad de FXIII debería cuantifi- carse con pruebas funcionales basadas en la incorporación de aminas sintéticas a un coágulo de fibrina o liberación de amonio por transamidación. Las subunidades A o B del FXIII se determinan por pruebas antigénicas (10). El diagnóstico molecular permite identificar la mutación responsable de los RBD (véase http://www.isth.org/?Mutations- RareBleeding). La aplicación de las nuevas técnicas de secuen- ciación masiva (next-generation sequencing) en el ámbito de es- tas coagulopatías supone un impulso en el diagnóstico de los pacientes, así como la identificación de nuevas mutaciones (11). TRATAMIENTO Las opciones terapéuticas se basan en la disponibilidad de concentrados específicos para la mayoría de las deficiencias de estos factores. Si no se encuentran disponibles, las alter- nativas principales son el plasma fresco congelado (PFC) y los concentrados de complejo protrombínico (CCP). Otras medidas incluyen agentes hemostáticos como antifibrinolíti- cos, desmopresina, FVII activado recombinante (rFVIIa) en uso compasivo, medidas tópicas (trombina y gomas de fibrina), estrógenos-progesterona y la transfusión de plaquetas. Dada la heterogeneidad de las manifestaciones clínicas, los antecedentes hemorrágicos personales y familiares se consi- deran importantes para la planificación del tratamiento. Las recomendaciones se hacen en función del nivel hemostático Figura 2. Diagnóstico de las RBD. TTPa normal TP normal TP alargado TTPa normal TT alargado TTPa alargado TP normal Determinación de FXIII TT normal TR alargado TR normal Fibrinógeno Determinación de FVII Heparina Corrige No corrige Heparina Anticoagulante lúpico Inhibidor Mezclas con plasma normal 1:1 Inmediatas e incubadas Determinación de factores específicos: VIII, IX, XI, XII A-hipofibrinogenemia CID Disbrinogenemia Normal Bajo CID: coagulación intravascular diseminada;TP: tiempo de protrombina; TR: tiempo de reptilase;TT: tiempo de trombina;TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activado.