Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 8 1 — 3 . O t r a s e n f e r m e d a d e s h e r e d i t a r i a s d e l a h e m o s t a s i a que permitan alcanzar concentraciones de 0,5-1 g/l o algo ma- yores en el caso de cirugías (1-2 g/l) y en el periodo periparto (1,5-2 g/l). La profilaxis se ha mostrado efectiva a 20 y 30 mg/kg cada 7 días aumentado la dosis si fuera necesario para mantener niveles > 0,5 g/l. La alternativa a los concentrados es el PFC a 15-30 ml/kg y el crioprecipitado en los países en los que esté disponible. Las disfibrinogenemias con sintomatología hemorrágica se benefician de las mismas recomendaciones indicadas para la afibrinogenemia/hipofibrinogenemia (12). DEFICIENCIA DE PROTROMBINA La protrombina o FII es una glicoproteína de 72 kDa sinteti- zada en el hígado codificada por un gen localizado en el cro- mosoma 11. Es transformada en trombina por la acción del complejo protrombinasa compuesto por FXa, FVa y calcio en una superficie de fosfolípidos. Existen dos tipos de deficiencias: cuantitativa (hipopro- trombinemia) y cualitativa (disprotrombinemia). Los sínto- mas más comunes son los sangrados mucocutáneos, tejidos blandos, hemartros, en relación con cirugías y menorragias. La HIC se recoge hasta en el 7 % de los casos. Los pacientes heterocigotos normalmente son asintomáticos, pero pueden tener hemorragias después de traumatismos o intervenciones quirúrgicas. Las manifestaciones hemorrágicas en pacientes con disprotrombinemia son más variables y muchos casos son asintomáticos o presentan una clínica leve (15). La actividad de FII necesaria para mantener la hemostasia es de 20-30 U/dl. Para episodios leves el empleo de antifibri- nólíticos puede ser suficiente. Para casos graves o intervencio- nes mayores se administrará CCP a 20-40 U/kg (medido por el contenido de FIX) seguido por dosis de 10-20 U/kg cada 48 horas. El PFC a 15-25 ml/kg es una alternativa disponible (12). Se debe considerar la profilaxis de forma continuada con CCP a 20-40 U/kg cada 5-7 días en casos con antecedentes personales o familiares de hemorragias graves o en pacientes con una actividad de FII < 1 % (16). DEFICIENCIA DE FV El FV es una glicoproteína de 249 kDa sintetizada por el he- patocito y el megacariocito, cuyo gen codificante se localiza en el cromosoma 1. El FV tiene actividad tanto procoagulante como anticoagulante. La deficiencia puede ser de carácter cuantitativo (75 %) o cualitativo (25 %), en la que el nivel antigénico de FV se en- cuentra moderadamente reducido o incluso normal asociado con una actividad coagulante disminuida. La mayoría de los casos sintomáticos se manifiestan en el momento del nacimiento o a una edad temprana por san- grado del cordón umbilical y del área mucocutánea. Epistaxis, menorragia y sangrados postraumáticos después de parto o cirugía son frecuentes. Los hemartros y hematomas muscu- lares se presentan solo en el 25 % de los pacientes. A pesar de ser considerado como un fenotipo hemorrágico benigno, se han descrito sangrados graves y amenazantes para la vida como pueden ser HIC o del aparato gastrointestinal (6 %), aunque limitados a pacientes con niveles de FV indetectable (4). Los agentes antifibrinolíticos son suficientes para el control de episodios mucosos leves. El PFC es la opción terapéutica principal debido a la ausencia de concentrados específicos de FV. Dosis de 15-20 ml/kg de peso cada 12-24 horas son suficientes para lograr una hemostasia ade- cuada (10). Algunos pacientes con episodios graves y repeti- dos en edades tempranas de la vida requieren periodos de tratamiento profiláctico con infusiones de PFC a 20 ml/kg al menos 2 veces por semana (16). Las plaquetas, que también contienen FV, deben ser reservadas para los episodios en los que exista compromiso vital y para la cirugía mayor, por la posibilidad de que se creen anticuerpos antiplaquetarios. También se ha empleado el rFVIIa en pacientes sin repuesta a la administración de PFC (17). DEFICIENCIA DE FVII El FVII es una glicoproteína de 50 kDa, sintetizada en el hígado en presencia de vitamina K, que interviene en la fase de inicio de la coagulación uniéndose al factor tisular y provocando la activación del FX y el FIX. La deficiencia de FVII es la más frecuente entre las alte- raciones congénitas poco comunes. Fenotípicamente variable, los pacientes con una actividad inferior al 2 % presentan una clínica hemorrágica grave, mientras que por encima del 20 % son, con frecuencia, asintomáticos. Los síntomas más frecuen- tes son epistaxis y menorragia. Las hemorragias graves del sis- tema nervioso central y las gastrointestinales se producen en el primer año de vida. Los episodios del aparato locomotor, hemartros y hematomas musculares pueden provocar secue- las articulares e incapacidad. La deficiencia de FVII se ha aso- ciado con episodios tromboembólicos, especialmente cuando se asocian a terapia sustitutiva (13). El rFVIIa se considera el producto de elección para el tratamiento de esta deficiencia. La dosis recomendada en pacientes graves es de 15-30 µg/kg de peso. En sangrados importantes debe repetirse la dosis cada 4-6 horas hasta la resolución del episodio. Se ha recomendado la asociación con ácido tranexámico a 10 mg/kg de peso cada 8 horas iv o 25 mg/kg cada 8 horas vo (13). Los concentrados de FVII derivados de plasma (no disponibles en España) a dosis de 10-40 UI/kg cada 4-6 horas son una alternativa para el tratamiento de esta coagulopatía.Tanto el PFC como los CCP