Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I I . PA T O LO G Í A D E L A H E M O ST A S I A — 8 2 — contienen FVII, pero tienen como inconvenientes el riesgo de sobrecarga de volumen para tratamientos prolongados en el primero y el contenido en otros factores, que aumentan el riesgo trombótico, en los segundos (12). La profilaxis a largo plazo se recomienda en pacientes con deficiencia de FVII < 1U/dl y fenotipo hemorrágico grave, es- pecialmente si han sufrido una HIC o tienen antecedentes familiares. Las pautas utilizadas son 20-40 µg/kg de rFVIIa tres veces por semana (16). DEFICIENCIA DE FX El FX es una proteína de 59 kDa sintetizada en el hígado en presencia de vitamina K y secretada al plasma de forma inactiva con una vida media de 40 horas. Es activado por el FVIIa y el FIXa, siendo el activador fisiológico más importante del FII. La deficiencia de FX tiene en común con otras altera- ciones de la coagulación la pobre correlación entre el nivel de factor y la tendencia hemorrágica. No obstante, se ha propuesto que pacientes con niveles inferiores al 1 % se consideran graves y puede asociarse con sangrado por el cordón umbilical, HIC, hemorragia gastrointestinal y meno- rragias. Se han registrado hemartros con frecuencia, hasta en el 69 % en algunas series. Pacientes con niveles de FX comprendidos entre 1 y 5 % son considerados moderados, y se asocian con episodios hemorrágicos relacionados con traumatismos o cirugías. Los pacientes con FX por encima del 5 % suelen ser asintomáticos o presentar hemorragias mucocutáneas leves. Las formas heterocigotas son general- mente asintomáticas (18). El tratamiento se basa en la administración de PFC, CCP o concentrado de FX de pureza intermedia. En casos leves el empleo únicamente de antifibrinolíticos es suficien- te. Una actividad de FX de 20 U/dl parece suficiente para alcanzar una adecuada hemostasia. Se recomienda PFC a dosis de 15-25 ml/kg, seguido de 5-10 ml/kg/día. Cuando se emplean CCP se ajustará la dosis a 20-30 U/kg de peso respecto a su contenido en FX. Existe la opción de un con- centrado de FX de pureza intermedia, utilizado ya en los años noventa para el tratamiento de la hemofilia B por su contenido en FIX y FX; la dosis empleada en episodios hemorrágicos es de 10-20 U/kg. En cirugía se aconsejan 15-20 U/kg para elevar el nivel preoperatorio a 35 U/dl y dosis posteriores de 10-15 U/kg para mantener el FX por encima de 20 U/dl durante el posoperatorio, para asegurar una correcta hemostasia (12). La profilaxis continuada solo es requerida en pacientes graves con FX < 1 %. Se ha empleado CCP a 30 U/kg dos-tres veces en semana y de forma más ventajosa el concentrados de FX a 20 U/kg una vez a la semana (19). DEFICIENCIA DE FXI El FXI es una serina-proteasa dimérica con peso molecular de 160 kDa. El gen responsable se localiza en el extremo distal del brazo largo del cromosoma 4. Una vez activado por el FXII y fundamentalmente por la trombina, el FXI se une a las plaquetas activadas y simultáneamente al FIX que resulta acti- vado en presencia de calcio.También participa en la fibrinolisis, así como en funciones relacionadas con la respuesta inflama- toria y fenómenos trombóticos (20). No existe una clara correlación entre los niveles de factor XI y la clínica hemorrágica. Los defectos graves, con niveles in- feriores a 15-20 UI/dl, tienen un riesgo hemorrágico elevado, aunque también se han descrito eventos en pacientes con do- sificación de factor XI entre 50 y 70 U/dl. Una característica de esta deficiencia es que la tendencia hemorrágica varía entre individuos de la misma familia e incluso en el mismo paciente en diferentes momentos. Las manifestaciones hemorrágicas suelen ser moderadas y ocurren tras cirugía o traumatismo y raramente de forma espontánea. Se suelen localizar con fre- cuencia en sitios con alta actividad fibrinolítica como cavidad oral, fosas nasales y tracto urinario. Las mujeres pueden sufrir menorragias y hemorragias en relación con el parto (21). Los pacientes con deficiencia grave (FXI < 15-20 UI/ dl) deberían recibir tratamiento para aumentar sus niveles. En los pacientes con valores más elevados, entre 20 y 70 UI/ dl, es importante tener presente los antecedentes hemorrági- cos, especialmente en relación con episodios quirúrgicos. Para procedimientos menores y escaso riesgo de sangrado puede ser suficiente la administración de antifibrinolíticos, incluso en deficiencias graves. Para cirugía mayor o menor con alto ries- go hemorrágico se precisa administración de PFC o concen- trados de FXI. Dependiendo del tipo de intervención debe valorarse la administración de profilaxis antitrombótica. El PFC se ha empleado con éxito a dosis de 15-25 ml/kg. Exis- ten concentrados de factor XI disponibles; se recomiendan dosis de 10-15 U/kg, evitando niveles plasmáticos superiores a 50-70 U/dl, debido a su efecto trombogénico. En mujeres con niveles < 15 U/dl, el parto debe ser tratado con concentrados de FXI o PFC si los primeros no están disponibles, a las dosis ya indicadas (12). DEFICIENCIA DE FXIII El factor XIII es una proteína que circula en el plasma en forma de heterotretámero, compuesto por 2 subunidades A y 2 subu- nidades B. Las subunidades A son las funcionalmente activas y son sintetizadas por los megacariocitos, los precursores de los monocitos y en la placenta. Las subunidades B son sintetizadas en el hígado y tienen función transportadora y reguladora. El FXIII circula en el plasma unido a fibrinógeno en gran parte y