Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 8 3 — 3 . O t r a s e n f e r m e d a d e s h e r e d i t a r i a s d e l a h e m o s t a s i a tiene una prolongada vida media de 7-14 días. El FXIII tiene múl- tiples funciones entre las que destacan, la función estabilizante de la fibrina, la reparación tisular y la cicatrización (22). Los pacientes con FXIII menor de 1 U/dl tienen alto riesgo de sangrado espontáneo, de inicio precoz, de forma que la he- morragia del cordón umbilical se produce hasta en el 80 % de los casos, por lo que es muy sugestivo de esta deficiencia. Son frecuentes las equimosis y los hematomas de partes blandas y musculares (32 %), hemartrosis (24 %), abortos de repetición, menorragias, sangrados posparto y hemorragias después de cirugía o traumatismos. Los episodios de HIC se producen hasta en el 30 % de los casos, cuya alta tasa de mortalidad jus- tifica el tratamiento profiláctico. Los pacientes con niveles en- tre 1-4 U/dl suelen tener un fenotipo hemorrágico moderado o incluso grave, mientras que por encima de 5 U/dl la clínica hemorrágica es ocasional. Se ha comunicado que pacientes heterocigotos con niveles de actividad de FXIII del 30-60 % pueden sufrir sangrado anormal postraumático. El dato más característico de esta deficiencia es que el estudio basal de coagulación y el funcionalismo plaquetario son normales. El tratamiento de elección en la deficiencia de FXIII es el concentrado específico de FXIII.Teniendo en cuenta la vida me- dia prolongada en el plasma del FXIII, la frecuencia y gravedad de las HIC y que niveles del 3-5 % se consideran suficientes para una correcta hemostasia, se recomienda de forma univer- sal la profilaxis en pacientes con niveles de FXIII < 1U/dl.Tam- bién debería considerarse en aquellos pacientes con valores por debajo de 4 U/dl. Se recomiendan dosis de 20-40 U/kg de peso administradas cada 4-6 semanas, ajustados según niveles plasmáticos y respuesta clínica. Para el tratamiento de los episo- dios hemorrágicos se debe administrar una dosis 10-20 U/kg de peso y monitorización de los niveles de FXIII para mantenerlos en rango de normalidad hasta resolución del episodio. En el embarazo, la profilaxis con FXIII debe mantenerse, ya que hasta el 50 % de las mujeres gravemente afectadas pueden presentar abortos. Durante el parto se recomienda alcanzar niveles superiores al 30 U/dl de FXIII. En los niños, los datos farmacocinéticos son diferentes y se recomienda admi- nistrar 30-50 U/kg cada 3-4 semanas (12,13). También existe un concentrado de FXIII-A2 recombinante humano (rFXIII-A2), indicado en la deficiencia del FXIII por mutaciones que afecten a la subunidad A (23). Las dosis reco- mendadas son de 35 U/kg cada 28 días. Como alternativa a los concentrados de FXIII, se puede administrar PFC a 10 ml/kg de peso, para conseguir niveles por encima de 5 U/dl. DEFICIENCIAS COMBINADAS Se ha observado una serie de defectos combinados de dis- tintos factores de la coagulación.Todos tienen una prevalencia muy baja, aunque los más descritos son la deficiencia de FV y FVIII y la deficiencia de los factores vitamina k dependientes. Deficiencia combinada de FV y FVIII Se transmite de forma autosómica recesiva y los genes impli- cados (LMAN1 o MCFD2) se localizan en el cromosoma 18. La expresividad clínica es similar a la de aquellos pacientes con deficiencia aislada de dichos factores. Se caracteriza por episo- dios de sangrado en relación con cirugía, traumatismos y ex- tracciones dentarias, así como hematomas y menorragia. Por el contrario, son raros los episodios articulares y musculares. La determinación de los factores correspondientes mues- tra valores habitualmente entre 5 y 20 U/dl tanto para el FVIII como para el FV. El tratamiento de episodios hemorrágicos sig- nificativos requerirá administrar concentrados de FVIII para al- canzar valores de al menos 50 U/dl de este factor y plasma para conseguir niveles de 25 U/dl de FV. La desmopresina puede ser de interés para aumentar la actividad de FVIII en caso de hemorragias leves o procedimientos invasivos menores (10). Deficiencia de factores vitamina K dependientes De herencia autosómica recesiva, se han descrito una trein- tena de familias afectadas por esta deficiencia. Las manifes- taciones hemorrágicas pueden ser graves. Entre ellas se han descrito hematomas, sangrado en relación con el cordón umbilical, hematuria, hemorragia gastrointestinal y menorragia. Raramente los pacientes presentan hemartros. El tratamiento con vitamina K1 está indicado en todos los pacientes al diagnóstico porque la mayoría van a presentar una respuesta parcial o completa a la administración de vita- mina K oral o parenteral, con normalización de los tiempos de coagulación y resolución de los episodios hemorrágicos. En los raros casos en los que no hay respuesta o esta es pobre, ante episodios hemorrágicos o cirugía el tratamiento se basa en la administración de CCP a dosis de 20 U/kg de peso o PFC a 15 ml/kg de peso, considerando que el FVII tiene la vida media más corta y, por tanto, la monitorización de la respuesta se hará con el TP y la dosificación de FVII (24). CONCLUSIONES Las deficiencias congénitas infrecuentes de los factores de la coagulación tienen una baja prevalencia, pero pueden suponer un reto diagnóstico y terapéutico en la práctica clínica. El de- sarrollo de opciones de tratamiento específicas, junto con los avances en el conocimiento de sus manifestaciones clínicas y la