Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 9 4 — I I . PA T O LO G Í A D E L A H E M O ST A S I A de ciclos consecutivos de endomitosis, dando lugar al policarión, por un aumento de la síntesis de proteínas – i.e. , cargo de gránu- los de diferentes tipos (alfa, densos, lisosomas), que heredarán las plaquetas– y por el desarrollo de una red interna de mem- branas (sistema de demarcación de membrana), que aporta la superficie de membrana suficiente para producir unas 1.000 pla- quetas por megacariocito. El citoesqueleto es esencial para man- tener la integridad y respuesta celular del megacariocito, ya que la megacariopoyesis transcurre acompañada de migración desde el nicho osteoblástico (hipóxico) –donde se localizan las células ma- dre– hacia el nicho vascular,mediado en parte por las característi- cas de la matriz y de factores quimioatrayentes, y donde finalmen- te se localiza el 60 % de la población madura de megacariocitos. Hay varias teorías no excluyentes que explican la trombopoyesis (Figura 2). La más aceptada sugiere que los megacariocitos pro- truyen a través de la pared endotelial de los sinusoides unas extensiones citoplasmáticas denominadas proplaquetas, de las cuales se van a desprender plaquetas o fragmentos que termi- nan por madurar en la circulación. Otra teoría sugiere que la producción de plaquetas ocurre por “explosión citoplasmática” del megacariocito, cuando hay estrés inflamatorio (2). La tercera teoría sugiere que los megacariocitos salen de la médula ósea y se instalan en el plexo pulmonar donde generan plaquetas (3). La trombopoyetina (TPO), de producción hepática, es la hormo- na que regula la producción de plaquetas. Su receptor, cMPL, está presente en células madre, progenitores megacariocíticos y pla- quetas; estas últimas secuestranTPO libre en plasma como parte de un mecanismo de retroalimentación negativa, que asegura su número constante en circulación. Además, las plaquetas enve- jecidas desialiladas son reconocidas en el hígado por receptores Ashwell-Morrell (AMR). Allí son clarificadas de la circulación, a la vez que inducen la producción deTPO, al activar el eje de señali- zación AMR/JAK2/STAT3 (4) (Figura 3). CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA En la tabla I se exponen las causas de trombocitopenia según su mecanismo de producción. ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO EN EL PACIENTE CON TROMBOCITOPENIA En la historia clínica es necesario recoger la edad al diagnóstico de la trombocitopenia, su evolución, la ingesta de fármacos, el antecedente de transfusiones, vacunas o infecciones, y la existen- cia de enfermedades sistémicas asociadas. Ha de realizarse una cuidadosa valoración del sangrado en la que es importante de- finir la localización e intensidad, así como los eventos asociados predisponentes (cirugías o traumatismos). Una historia familiar de sangrado y trombocitopenia sugiere un trastorno hereditario. En caso de sospecha de una trombocitopenia hereditaria (TH) es importante establecer un patrón de herencia, identificar si existe consanguinidad, así como la valoración de antecedentes Figura 1. Modelo clásico de megacariopoyesis y producción de plaquetas. Célula stem Diferenciación Maduración Formación-liberación MPL RBM8A HOXA11 RUNX1 GF1B ANKRD26 NBEAL2 FLI1 GATA1 PLAU MYH9 ACTN1 FLNA WAS GP1BA GP1BB GP9 GPIV ITGA2B ITGB3 TUBB1 CYCS PRKACG ABCG5 ABCG8 VPS33B VIPAS39 CYCS Megacariocito inmaduro Megacariocito maduro TPO Plaquetas Proplaquetas Nicho vascular (rico en CXCL12 y SDF1, fibrinógeno, fibrina) Nicho osteoblástico (hipóxico, rico en colágeno) Circulación y plexo pulmonar