Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

— 9 8 — I I . PA T O LO G Í A D E L A H E M O ST A S I A la peor respuesta, por ejemplo, de la esplenectomía. En este sentido, se han comunicado casos de PTI crónica refractaria con auto-Ac anti-GPIb/IX que fueron tratados con éxito con fosfato de oseltamivir, un inhibidor de la neuroaminidasa, utilizado para tratar la infección de la gripe, que normalizaría la expresión de los ácidos siálicos. En pacientes sin Ac antiplaquetarios, las plaquetas podrían ser destruidas por linfocitos T (CD8+) autorreactivos que ejercerían un efecto citotóxico directo en las plaquetas e in- cluso en la megacariopoyesis. Se sugiere una disminución en el número y/o función de los linfocitos T reguladores, respon- sables de inhibir respuestas autorreactivas y una alteración del patrón Th1/Th2 de linfocitos T colaboradores, que explicarían la pérdida de tolerancia inmune (7). Por último, la megacariopoyesis de los pacientes con PTI no es normal. Existe un aumento de la apoptosis, mediado por auto-Ac y/o células T que ocasionan una producción plaque- taria ineficaz. Además, los niveles inapropiados deTPO, contri- buyen a la producción insuficiente de plaquetas. Un Consenso Internacional (8), la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (9) y la Sociedad Americana de Hematología (ASH) (10) publicaron entre 2010 y 2011 guías para el diagnóstico y manejo de la PTI. El diagnóstico de PTI continúa siendo de exclusión y la respuesta al tratamien- to es un parámetro de confirmación. El examen físico de la PTI habitualmente es normal y únicamente se suelen consta- tar lesiones hemorrágicas secundarias a la trombocitopenia. Tabla II Trombocitopenias que cursan con alteraciones en el frotis Tipo de alteración en el frotis Sospecha clínica Macroovalicitos e hipersegmentación de polimorfonucleares Anemia perniciosa Esquistocitos Microangiopatía trombótica, CID, valvulopatías o prótesis vasculares Dacriocitos Mielofibrosis, mieloptisis Reacción leucoeritroblástica Infiltración medular (neoplasia,TBC, sarcoidosis), mielofibrosis Cuerpos de Döhle, anomalía de May-Hegglin Enfermedad relacionada con MYH9 Plaquetas agranulares de aspecto típicamente gris Síndrome de plaquetas grises Estomatocitos Sitosterolemia Granulación tóxica, vacuolización de neutrófilos, desviación izquierda Sepsis Células de aspecto blástico Leucemia aguda Mononucleares atípicos Infecciones víricas Anomalía de Pelger-Huët SMD Parásitos palúdicos Paludismo Clumping de microesferocitos o aglutinación Síndrome de Evans CID: coagulación intravascular diseminada; SMD: síndromes mielodisplásicos;TBC: tuberculosis. Varios estudios epidemiológicos indican un aumento del ries- go de trombosis venosa, no arterial, en pacientes con PTI. Un estudio epidemiológico sugiere un aumento en la incidencia de cáncer. Aunque se ha avanzado en el entendimiento de la PTI en los últimos años, el mecanismo fisiopatológico no es del todo conocido. En la PTI primaria la trombocitopenia parece ser el resultado de una desregulación de la respuesta inmune que incluiría: a) presencia de anticuerpos (Ac) antiplaquetarios (70 % de los casos); b) destrucción plaquetaria mediada por linfocitos T, y c) alteraciones en la megacariopoyesis. Cada uno de estos mecanismos puede estar presente en cada paciente con PTI de manera variable. La presencia de Ac-antiplaquetas es el resultado de un in- cremento de linfocitos B de memoria con cambio de isotipo, así como de células B con un fenotipo atípico. Además, una respuesta anormal de los linfocitos T, foliculares esplénicos, estimularía la proliferación y diferenciación de las células B autorreactivas. Cualquier glicoproteína de superficie plaquetaria puede ser diana de estos anticuerpos, pero los más frecuen- temente descritos son frente a GPIIb/IIIa y GPIb/IX. Se sugiere que la PTI con anticuerpos frente a GPIIb/IIIa, comparado con anti-GPIb/IX, tiene un mejor curso clínico y mayor tasa de res- puestas al tratamiento con esteroides o inmunoglobulinas (IGIV). Así, los hallazgos recientes demuestran que los anti-GPIb a des- encadenan la desialilación de las plaquetas y promueven su acla- ramiento por el hígado (vía AMR) (6) (Figura 5). Esto explicaría