Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I I I . H E M O ST A S I A E N L A P R Á C T I C A C L Í N I C A — 1 8 6 — existen lesiones quirúrgicas, la coagulopatía es la causa más frecuente de sangrado. La incidencia real es difícil de estable- cer dado que depende de su definición, del tipo de cirugía, técnica quirúrgica y de posibles alteraciones previas en la he- mostasia del paciente. La hemorragia posquirúrgica y la coagu- lopatía causan un gran impacto en la morbilidad y mortalidad, ya que aumentan las necesidades de transfusión de hemode- rivados, la tasa de reexploraciones quirúrgicas, complicaciones tromboembólicas, tiempo de intubación y prolongación del tiempo de estancia en cuidados intensivos (7). La severidad de la coagulopatía depende en gran medida del tiempo de CEC. Afecta a las vías procoagulantes y anticoagulantes. El profundo desequilibrio que se produce puede no reflejarse bien en los tiempos de coagulación rutinarios, como el tiem- po de protrombina (TP) o de tromboplastina parcial activado (TTPa). En la actualidad la mayoría de las guías recomiendan es- quemas transfusionales basados en la evaluación de la hemosta- sia mediante instrumentos POC, que han mostrado descensos en las tasas de reducción de la hemorragia, de transfusiones y de sus complicaciones, de la necesidad de reintervención, de la estancia en las unidades de críticos y de la mortalidad. Pruebas de coagulación estándar en cirugía cardiaca Los tests de coagulación estándar más habituales incluyen la de- terminación deTTPa,TP y niveles de fibrinógeno. En el contexto de la hemorragia aguda no son ideales porque los resultados se demoran entre 30 y 90 minutos. En cirugía cardiaca suelen estar alterados, aunque la generación de trombina puede estar conservada (8-9). Finalmente, el umbral de los valores anómalos deTP oTTPa para el soporte hemostático no ha sido definido en esta situación (10-12). Dadas estas limitaciones, se han propues- to distintas estrategias diagnósticas que idealmente evalúen la trombocitopenia y disfunción plaquetaria, la hiperfibrinolisis y la coagulopatía dilucional o por consumo. Uso de POC Una de las ventajas del uso de POC en el quirófano es reducir el tiempo de respuesta a las anomalías detectadas, bien sea Figura 3 B. Hemostasia normal con diferentes test tromboelastométicos. EXTEM, que evalúa la vía extrínseca. Poco sensible a la heparina. INTEM, que evalúa la vía intrínseca y es sensible a la heparina. Ambos se influyen por la trombocitopenia y la concentración de fibrinóge- no. FIBTEM es similar al EXTEM pero inhibiendo las plaquetas para evaluar el papel del fibrinógeno. APTEM, similar al EXTEM pero con aprotinina para inhibir la fibrinolisis. Si corrige los test previos, la alteración es por la existencia de hiperfibrinolisis. EXTEM 2005-12-07 12:23 2:05010084 CT: 67 s CFT: 87 s A10: 54 mm MCF: 57 mm : 73 o ML: - % INTEM 2005-12-07 12:22 2:05010084 CT: 200 s CFT: 67 s A10: 54 mm MCF: 61 mm : 77 o ML: - % FIBTEM 2005-12-07 12:23 2:05010084 CT: 66 s CFT: - s A10: 9 mm MCF: 10 mm : 57 o ML: - % APTEM 2005-12-07 12:24 2:05010084 CT: 74s CFT: 89 s A10: 53mm MCF: 61 mm : 72 o ML: - %