Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I I I . H E M O ST A S I A E N L A P R Á C T I C A C L Í N I C A — 2 0 2 — FISIOPATOLOGÍA DE LA COAGULOPATÍA EN LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA La coagulopatía en la insuficiencia hepática es muy compleja e intervienen múltiples mecanismos (3). Alteración de la síntesis de factores El hígado es el lugar principal de síntesis de los factores de la coagulación (factores II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII y fibrinóge- no), los anticoagulantes naturales (antitrombina, proteína C y proteína S) y de factores de la fibrinolisis (plasminógeno y α 2 -antiplasmina). La pérdida de hepatocitos produce dismi- nución de la mayoría de las proteínas que intervienen en la coagulación, excepto del factor VIII, que aumenta. El nivel de reducción de factores refleja el alcance de la afectación hepá- tica, aunque son predictores pobres del riesgo de sangrado en pacientes concretos. En insuficiencia hepática aguda, el tiempo de protrombina se ha mostrado como un predictor de lesión hepatocelular y probabilidad de progresión hacia insuficiencia hepática fulminante. La concentración de factor V es particu- larmente sensible como indicador de la capacidad de síntesis hepática y se correlaciona con la severidad de la enfermedad. Puede haber malabsorción de vitaminas liposolubles, por lo que los factores cuya síntesis depende de la vitamina K pue- den estar disminuidos. El factor VIII, el factor von Willebrand y el fibrinógeno pueden aumentar. El factor von Willebrand se sintetiza en las plaquetas y en el endotelio vascular, y el factor VIII se sintetiza en células endoteliales vasculares y en células sinusoidales he- páticas y el fibrinógeno en el hígado. Como reactantes de fase aguda pueden aumentar. El fibrinógeno disminuye en cuadros muy agudos o en crónicos muy avanzados. Tabla I Patrones de factores prohemostáticos y antihemostáticos según fases de la hemostasia en pacientes con hepatopatía crónica (1) Fase hemostática Factores prohemostáticos Factores antihemostáticos Hemostasia primaria (interacción entre plaqueta y pared vascular) ↑ factor vonWillebrand ↓ de ADAMTS-13 ↓ plaquetas Coagulación (generación e inhibición de trombina) ↓ factores antiacoagulantes: (antitrombina, proteínas C y S) ↑ factor VIII ↓ factores procoagulantes: fibrinógeno, factores II,V, VII, IX, X y XI. Fibrinolisis (lisis del coágulo) ↓ plasminógeno ↓ PAI ↑ t-PA, ↓ TAFI, ↓ α 2 -antiplasmina ADAMTS-13: disintegrin and metalloprotease with thrombospondin type 1 motif; PAI: inhibidor del activador del plasminógeno;TAFI: inhibidor de la fibrinolisis activable por trombina; t-PA: activador tisular del plasminógeno. Trombocitopenia y disfunción plaquetaria La trombocitopenia suele ser leve o moderada y es una anomalía muy frecuente. La hipertensión portal asociada a esplenomegalia congestiva produce un secuestro esplénico que es el principal mecanismo causante. En caso de hepato- patía alcohólica, pueden coexistir otros mecanismos. El alco- hol es tóxico para los megacariocitos y también puede haber deficiencia de folato. Se ha observado toxicidad directa por el alcohol y disminución de la supervivencia de las plaque- tas. Algunas hepatitis víricas fulminantes pueden cursar con trombocitopenia como efecto directo del virus sobre los megacariocitos. En cuanto a la función plaquetaria, existe cierta disfunción de origen no bien establecido. La circulación de productos de degradación de la fibrina y el efecto del etanol pueden con- tribuir. En algunos casos se han observado características de storage pool disease adquirida, reducción de araquidónico en plaquetas y anomalías en la composición de la membrana. Coagulación intravascular diseminada Los hepatópatas avanzados muestran signos de coagulación intravascular diseminada (CID) crónica de baja intensidad. El diagnóstico es complicado porque la hepatopatía y la CID comparten anomalías de laboratorio. En la cirrosis se ha observado un aumento de la generación de trombina y re- ducción de la semivida del fibrinógeno. Existe un aumento de dímero D que refleja fibrinolisis a partir de fibrina es- tabilizada y complejos plasmina/ α 2 -antiplasmina que refle- jan aumento de la producción de plasmina. En ocasiones,