Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I I I . H E M O ST A S I A E N L A P R Á C T I C A C L Í N I C A — 2 3 2 — muertes maternas. Las complicaciones de la gestación asocia- das a CID (29) se recogen en la tabla III. El desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI) y la hemorragia posparto (HPP) son las principales causas según algunos estudios (30). Diagnóstico El reconocimiento precoz de esta complicación, así como identificar la condición clínica subyacente que la ha originado, es la clave para el éxito de su tratamiento. El diagnóstico de CID debe incluir tanto la información clí- nica como estudios de laboratorio, teniendo en consideración que no existe un único test clínico ni de laboratorio lo suficien- temente sensible ni específico para su diagnóstico. Por otro lado, el embarazo puede ser un factor limitante dado que los clásicos hallazgos de plaquetopenia, descenso del fibrinógeno, elevación de los dímeros D (DD) y alargamiento del tiempo de protrom- bina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) se encuentran modificados en rango, de modo que los valores de normalidad no pueden extrapolarse a la población gestante. Del mismo modo, el score propuesto por la International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH) (31) no ha sido valida- do en este grupo de población (Tabla IV). En la práctica debemos, primero, entender la CID como un proceso dinámico y, segundo, dado que las cifras de normalidad se hallan modificadas durante la gestación (siendo fisiológica una plaquetopenia, la elevación del fibrinógeno o un acorta- miento de los tiempos de coagulación), los test de coagulación seriados serán de mayor rentabilidad y precisión diagnóstica. Los datos respecto a utilidad de la tromboelastometría y tromboelastografía alientan a su utilidad en las coagulopatías obstétricas; sugieren que pueden tener un papel en el diag- nóstico precoz de las alteraciones de coagulación e hiperfibri- nolisis permitiendo una rápida intervención. Tratamiento Se fundamenta en dos principios básicos: 1. Tratar la causa que origina la CID, finalizando la gesta- ción mediante la vía más segura para la madre. 2. Medidas de soporte adicionales, dirigidas a las alteracio- nes de la coagulación. La terapia con componentes sanguíneos estará siempre indicada en pacientes con CID y sangrado activo. La transfu- sión profiláctica de plaquetas únicamente se recomienda si existe un alto riesgo de sangrado.Tampoco existe justificación para administrar factores de coagulación mediante plasma o complejo protrombínico (CCP) si no existe una hemorragia. Un nivel de fibrinógeno inferior a 2 g/l debe corregirse con concentrado de fibrinógeno. La resucitación hemostática precoz, a ser posible guiada mediante test viscoelásticos, es muy importante para disminuir la morbimortalidad de esta grave complicación. En el contexto de la CID obstétrica no existen supuestos para el uso de heparina terapéutica, pero sí de HBPM en CID no sangrantes con el fin de realizar profilaxis de la enfermedad tromboembólica (32). Un algoritmo de manejo propuesto para la CID obstétrica se recoge en la figura 2. HEMORRAGIA CRÍTICA POSPARTO Concepto La hemorragia posparto precoz (HPP) es la pérdida sanguínea acumulada superior a 1.000 ml, o cualquier pérdida sanguínea que se acompañe de signos y síntomas de hipovolemia en las primeras 24 horas tras el parto o la cesárea (33). Hablamos de hemorragia masiva o crítica cuando existe un sangrado activo mayor que amenaza la vida y causa como resultado una trans- fusión masiva. Esta definición es arbitraria y tiene escaso valor Tabla III Posibles causas obstétricas de CID Desprendimiento de placenta (DPPNI) Hemorragia aguda periparto (HPP) Preeclampsia-eclampsia-HELLP Feto muerto retenido Aborto séptico e infección intrauterina Embolia de líquido amniótico Hígado graso agudo del embarazo HELLP: high elevated liver enzymes and low platelet count. Tabla IV Score de la ISTH para diagnóstico de la CID Recuento de plaquetas: > 100 = 0,50-100 = 1; < 50 = 2 PDF o dímero D: normal = 0, elevado = 1; muy elevado(> x 5) = 2 PT prolongado: < 3 s = 0, 3-6 s = 1, > 6 s = 2 Fibrinógeno: > 1 g/l = 0, < 1 g/l = 1 Se considera diagnóstico si es � 5 Adaptada de Erez, 2017 (31).