Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I I I . H E M O ST A S I A E N L A P R Á C T I C A C L Í N I C A — 2 6 6 — pulmonar (EP) en los estudios necrópsicos. Las EP masivas se caracterizan por hipotensión o shock. Además de la exten- sión de los trombos en las pruebas de imagen, o la evaluación por ecografía del estado de la función del ventrículo derecho, los biomarcadores cardiacos (troponina o pro-BNP) pueden ayudar en la decisión de qué pacientes se beneficiarían más del tratamiento de reperfusión pulmonar como la trombolisis farmacológica o la embolectomía por catéter o quirúrgica. El tratamiento inicial de la EP en pacientes críticos se basa en la administración de heparina. Aunque los anticoagulantes orales directos o fondaparinux pueden utilizarse para tratar el TEV desde el momento inicial, en pacientes graves e ines- tables, el manejo con heparina es preferible. La trombolisis farmacológica es eficaz en el tratamiento inicial, pero el incre- mento de riesgo de hemorragia grave y el escaso impacto en la supervivencia hacen que su uso se reserve a pacientes con inestabilidad hemodinámica, que es una proporción pequeña de pacientes con EP (20). Aunque se ha utilizado la estrepto- quinasa y la uroquinasa con éxito, en la actualidad el fármaco más utilizado es la alteplasa. Dado el riesgo hemorrágico de esta terapia, hay que tener muy presentes las contraindica- ciones de su uso, como la hemorragia activa, el ictus reciente, procesos intracraneales, cirugía o procedimientos invasivos recientes. El embarazo o la hipertensión no controlada son contraindicaciones relativas. Siempre ha de evaluarse cuidado- samente el riesgo y el beneficio (21). En pacientes críticos con contraindicaciones a la anticoagu- lación, debe contemplarse la inserción de filtros de vena cava inferior recuperables, con el fin de evitar una nueva EP que empeore la situación del paciente. Una vez superada la situación de riesgo de sangrado que motivó la colocación del filtro, es importante iniciar una anticoagulación efectiva y retirar el filtro de vena cava para prevenir complicaciones a largo plazo (21).En algunos casos resistentes al tratamiento médico o a intentos de repermeabilización percutánea, puede ser necesaria la embo- lectomía quirúrgica, aunque es un procedimiento de último re- curso por la alta tasa de complicaciones graves y de mortalidad. Tromboprofilaxis de cuidados intensivos Los pacientes críticos presentan un incremento significativo del riesgo de tromboembolismo venoso. La mayoría presentan múltiples factores de riesgo de TEV por su patología de base: inmovilización, trauma, cirugía, sepsis, neoplasias, edad avanzada, insuficiencia cardiaca o respiratoria. Estos factores de riesgo son más relevantes si existen antecedentes previos deTEV. El hecho de estar ingresado en cuidados intensivos además supone una marcada inmovilización y posible paralización farmacológica, uso de catéteres, hemodiálisis o presencia de infecciones (22). Los pacientes que muestran un riesgo muy elevado deTEV son los ingresados por politrauma grave (22). Sin una tromboprofilaxis adecuada, los pacientes con fallo multiorgánico o trauma grave presentan un riesgo de trombosis superior al 50 % y la EP pue- de ser una causa principal de mortalidad inicial. Tromboprofilaxis mecánica Se han realizado estudios que han evaluado procedimientos mecánicos para reducir la estasis venosa en las extremidades inferiores con el fin de obviar la utilización de anticoagulan- tes que puedan incrementar el riesgo de sangrado en estos pacientes. Sin embargo, un metaanálisis ha mostrado que los procedimientos mecánicos no reducen significativamente el riesgo de TEV en pacientes críticos (23), aunque en pacientes con hemorragia activa o cirugía intracraneal reciente, al menos en las primeras horas, la profilaxis con compresión neumática intermitente puede ser la única opción. Tromboprofilaxis farmacológica Tanto las heparinas no fraccionadas como las heparinas de bajo peso molecular han mostrado una reducción del riesgo de TEV en pacientes críticos (24). Uno de los estudios más amplios en estos pacientes que comparaba heparina no frac- cionada dos veces al día con dalteparina mostró una tasa si- milar de trombosis venosa (5,8 vs. 5,1 %) en ecografía, con menos EP en el grupo de dalteparina (1,3 vs. 2,3 %, RR 0,51, p = 0,01). Las tasas de sangrado fueron similares y la incidencia de TIH fue inferior en el grupo de dalteparina (25). La insufi- ciencia renal es frecuente en pacientes críticos, aunque a dosis profilácticas no suele requerirse ajuste de dosis. En pacientes con shock y uso de vasopresores, la hipoperfusión cutánea podría reducir la absorción de fármacos subcutáneos y, por tanto, la eficacia de la tromboprofilaxis. Con pocas excepciones, la tromboprofilaxis debe ser uti- lizada en todos los pacientes críticos. La profilaxis farmacoló- gica, usualmente con heparinas de bajo peso molecular con posología de alto riesgo, es la opción más recomendable, dado que son eficaces, seguras y con mínima incidencia de TIH. Las decisiones sobre qué estrategia es preferible deben basarse en la apreciación del balance entre riesgo de sangrado y bene- ficio. En los pacientes con riesgo de sangrado muy elevado, la profilaxis mecánica con dispositivos de compresión neumática intermitente es una opción. BIBLIOGRAFÍA 1. Desborough M, Stanworth S. Plasma transfusion for bedside, radiologically guided, and operating room invasive procedures. Transfusion 2012;52(Suppl. 1):20S-29S.