Manual práctico de Trombosis y Hemostasia de la SETH

I I I . H E M O ST A S I A E N L A P R Á C T I C A C L Í N I C A — 2 7 8 — Si la aspirina debe ser suspendida, se deberá parar su admi- nistración un mínimo de 3 días antes del procedimiento (Tabla I). Si el paciente presenta un sangrado intraoperatorio o pos- operatorio que consideramos atribuible a la aspirina, podemos considerar la administración de plaquetas (0,7 x 10 11 /10 kg de peso corporal). Clopidogrel Una revisión sistemática (15), fundamentalmente de cirugía car- diaca, analizó el efecto de exponerse o no a clopidogrel en los 5 días previos a la cirugía. No se apreció ninguna reducción en el IAM posoperatorio, pero sí un mayor riesgo de ictus, reinterven- ción por hemorragia y mortalidad por todas las causas. Si es posible, el clopidogrel debería suspenderse � 5 días antes de un procedimiento de moderado o elevado riesgo hemorrágico (Tabla I). Algunos autores sugieren poder reducir el periodo de su- presión de clopidogrel en función de la normalización de los test de funcionalismo plaquetar (16). La posibilidad de supresión de clopidogrel en los pacientes con síndrome coronario agudo y/o stents coronarios recientes (< 1 año) será tratada con posterioridad puesto que merece unas consideraciones especiales. Si el paciente presenta un sangrado intraoperatorio o pos- operatorio que consideramos atribuible al clopidogrel, pode- mos considerar la administración de plaquetas (0,7 x 10 11 /10 kg de peso corporal). Prasugrel y ticagrelor Su administración en pacientes que se someten a cirugía indu- ce un riesgo hemorrágico superior al del clopidogrel. De poder ser suspendidos, se recomienda hacerlo � 5 días antes del procedimiento en el caso del ticagrelor, y � 7 días antes con prasugrel (Tabla I). Si el paciente presenta un sangrado intraoperatorio o poso- peratorio que consideramos atribuible a estos, podemos consi- derar la administración de plaquetas (0,7 x 10 11 /10 kg de peso corporal), aunque las plaquetas no van a ser eficaces si son admi- nistradas en las primeras 12 horas tras la toma de ticagrelor (por la vida media del fármaco y de sus metabolitos activos). Antiagregantes en el stent coronario con síndrome coronario agudo o sin él El riesgo de eventos cardiacos mayores (MACE) si un paciente es operado de cirugía no cardiaca a las pocas semanas de co- locarse un stent es muy elevado (17) (11 % aproximadamente en las primeras 6 semanas). Durante el primer mes, la interrupción de clopidogrel debe reducirse a situaciones excepcionales (cirugía urgente de muy elevado riesgo hemorrágico). Algunos grupos defienden en estos casos realizar terapia puente con inhibidores del IIb/ IIIa (tirofiban) o con cangrelor. En cirugías urgentes de riesgo hemorrágico no muy elevado deberá sopesarse la posibilidad de hacer cirugía sin retirar la doble antiagregación. En pacientes con colocación de un stent tras un síndrome coronario agudo (SCA) o con otras características de eleva- do riesgo de isquemia, la cirugía electiva debería demorarse � 6 meses (18). Ante la necesidad de suspender la administración de clo- pidogrel, se recomienda continuar con la aspirina perioperato- riamente si el riesgo de hemorragia lo permite. Reinicio de la antiagregación tras el procedimiento Ante indicaciones firmes de antiagregación, los antiagregan- tes deberían ser reintroducidos precozmente (en las primeras 24 horas). La reanudación de los inhibidores de la P2Y12 (clopi- dogrel, ticagrelor o prasugrel) debería hacerse sin dosis de carga. Anticoagulantes Los fármacos y las opciones de reversión han sido descritos en el capítulo de tratamiento anticoagulante. Clasificación de procedimientos cruentos según el riesgo hemorrágico El manejo de los anticoagulantes dependerá del riesgo de san- grado del procedimiento que se va a realizar. Tabla I Antiagregantes plaquetares. Recuperación de la integridad hemostática suficiente para cirugía tras la última dosis Periodo de supresión de los antiagregantes para cirugía de elevado riesgo hemorrágico segura Aspirina 3 días Clopidogrel 5 días Prasugrel 7 días Ticagrelor 5 días