XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia

XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia 22 Tratamiento antitrombótico en técnicas endoscópicas: apuntes sobre las guías de la European Society of Gastrointestinal Endoscopy 2016. ¿Qué debe saber un hematólogo sobre el riesgo trombótico en los procedimientos endoscópicos en pacientes tratados con fármacos antitrombóticos para poder tomar decisiones clínicas? F. Alberca de las Parras Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia Riesgo hemorrágico en procedimientos endoscópicos No existe una estratificación clara pues a diferencia de los procedimiento quirúrgicos no existe en muchas ocasiones la posi- bilidad de hacer hemostasia primaria o compresión, de manera que se trabaja en general con porcentajes de posibilidades de sangrado, siendo de forma genérica de bajo riesgo cuando es menor del 1% la posibilidad de sangrado y si es > 1% pasará a moderado o a alto. Dicho riesgo está estratificado en alto o bajo o, en algunas especialidades médicas que realizan procedimientos intervencio- nistas, en alto, moderado o bajo, siendo criterios en cierto modo arbitrarios y definidos por consenso. En un documento de consenso elaborado por la asociación de múltiples sociedades científicas en España y pendiente de publica- ción se han establecido para la endoscopia digestiva los siguientes grupos de riesgo (Tabla I) . Por su incidencia e importancia se analizarán tres de estos procedimientos. Biopsias endoscópicas El riesgo de hemorragia en biopsias es muy raro, de apro- ximadamente el 1‰, siendo además inmediato y generalmente controlable con medios endoscópicos (1). En un ensayo aleatorizado se ha analizado la seguridad de las biopsias en pacientes tratados con doble antiagregación (aspirina y clopidogrel), no detectándose sangrado significativo con nin- guno de ambos fármacos en biopsias antrales y duodenales (2). Este dato apoya las recomendaciones de todas las guías clínicas que permiten la toma de biopsias en pacientes antiagregados o anticoagulados (3-11). La biopsia endoscópica es una técnica de bajo riesgo de san- grado y puede ser realizada incluso en pacientes anticoagulados o antiagregados con cierta seguridad. (Nivel de evidencia 1b Reco- mendación A). Colangiopancreatectomía retrógrada endoscópica (CPRE) En la mayoría de las CPRE realizadas, el riesgo de sangrado se hace implícito al riesgo de la esfinterotomía endoscópica (ES), pues el riesgo de sangrado de la CPRE no está presente en ausencia de patología previa o de alteraciones de la coagulación. La inci- dencia de hemorragia se sitúa entre el 0,5 y el 5% (13-18) y en la mayoría de los casos es catalogada como leve (6), si bien en una amplia serie multicéntrica son considerados sangrados moderados o graves (incluso 2 casos fatales) hasta en un 33% de los episodios hemorrágicos (19). Por la gravedad de la hemorragia postesfinterotomía, esta se clasifica como: a) leve, si hay evidencia clínica de sangrado y caída de hemoglobina < 3 g/dl sin necesidad de transfusiones; b) moderada, si precisa tratamiento endoscópico pero no angiográ- fico o quirúrgico y requiere transfusión de ≤ 4 unidades; c) grave, si requiere transfusión de ≥ 5 unidades y/o cirugía o tratamiento angiográfico y d) fatal (13,18). El uso de la esfinteroplastia con balón es una alternativa a la esfinterotomía y es segura, recomendándose en pacientes con alteraciones de la coagulación o papila yuxtadiverticular (Nivel de evidencia 1a. Recomendación grado A). En cuanto a pacientes en tratamiento antitrombótico se sabe lo siguiente (19): • El uso de aspirina no ha demostrado un aumento del sangrado ante la realización de esfinterotomías endoscópicas (Nivel de evidencia 2c. Recomendación grado B). • No existe evidencia sobre el papel del clopidogrel u otras tienopiridinas en el riesgo de sangrado de las esfinterotomías, aunque la tendencia es fomentar su retirada previa. (Nivel de evidencia 2c. Recomendación grado B). • Los anticoagulantes aumentan el riesgo de sangrado postesfin- terotomía (Nivel de evidencia 1c. Recomendación grado A). • En pacientes con alto riesgo trombótico se puede realizar terapia puente con HBPM previamente a la esfinterotomía, con retirada de los anticoagulantes (Nivel de evidencia 4. Recomendación grado D). Por lo tanto y la corta y retrospectiva evidencia científica, las dife- rentes guías clínicas publicadas (4,5,8-10,12) consideran la CPRE con esfinterotomía una técnica de alto riesgo y la recomendación es que se puede realizar con aspirina (independientemente de la dosis), aunque no con clopidogrel u otros antiagregantes de nueva generación. Estas recomendaciones no dejan de estar basadas en una pobre evidencia, sin estudios prospectivos, aleatorizados y controlados. Polipectomía endoscópica El riesgo de sangrado de una colonoscopia con polipectomía oscila entre el 0,67 y el 3,3% (20), si bien en una amplia serie con 9336 pólipos extirpados, la incidencia de sangrado fue del 2,8% (21), aunque que sea clínicamente significativo se han comunicado datos entre el 0,1% y el 0,5%. Existen técnicas accesorias que pueden hacer que disminuya el sangrado o prevenirlo: