XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia

Ponencias 23 • La profilaxis con adrenalina sola parece poco efectiva para evitar el sangrado diferido (Nivel de evidencia 1b Recomen- dación B). • El uso profiláctico de clips estaría indicado en escaras gran- des sobre todo en colon proximal (pólipos mayores de 10 mm) y en pacientes en tratamiento con antitrombóticos (Nivel de evidencia 1b Recomendación B). • En pólipos con pedículos gruesos podría estar indicado el uso profiláctico de lazos desechables (Nivel de evidencia1b Recomendación B). Como recomendaciones expresas para pacientes en tratamien- to antitrombótico podemos decir que: • Inicialmente se puede realizar cualquier polipectomía en pacientes con aspirina, aunque hay que extremar las medidas profilácticas y evaluar la necesidad o no de la toma de dicho fármaco en las situaciones de polipecto- mías programadas (Nivel de evidencia 3b Recomenda- ción B). • El clopidogrel debe ser retirado previamente a la polipecto- mía programada, pudiendo individualizarse casos concretos siempre y cuando se utilicen medidas profilácticas (Nivel de evidencia 1a Recomendación A). • La asociación de aspirina o AINE al clopidogrel aumenta el riesgo de sangrado ante una polipectomía (Nivel de evidencia 2a Recomendación B). • Los anticoagulantes deben ser retirados antes de las poli- pectomías pues se ha demostrado un aumento del riesgo de sangrado (Nivel de evidencia 2a Recomendación B). • El riesgo de sangrado tardío tras polipectomía persiste tras la reintroducción reglada del anticoagulante (Nivel de eviden- cia 2a Recomendación B). Por otro lado no hay que olvidar que el sangrado tardío o diferido suele ser más grave que el sangrado inmediato. • La terapia puente con heparina es una alternativa eficaz en el manejo de los pacientes anticoagulados con polipecto- mía, aunque se deben extremar las medidas profilácticas y el seguimiento (Nivel de evidencia 2a Recomendación B). • En pacientes en tratamiento con los nuevos anticoagulantes orales no se realiza terapia puente con heparina de bajo peso molecular (HBPM). Toma de decisiones Va a depender del equilibrio entre el riesgo de trombosis y el riesgo de hemorragia. Pero para tomar decisiones es nece- sario conocer la opinión de los pacientes tras el conocimiento real de ambos riesgos. Cuando se ha preguntado a los pacientes, estos prefieren asumir el riesgo de los efectos secundarios (por ejemplo, el sangrado) que el riesgo de posibles eventos cardio- vasculares (22). Se presentan dos algoritmos de manejo de fármacos anti- trombóticos ante la realización de procedimientos endoscópicos (10): • Los pacientes antiagregados, como normal general, siguen los siguientes criterios (Figura 1) : − Si el procedimiento es programado y toma aspirina como prevención primaria, podría ser suspendida; si se trata de toma necesaria de aspirina, se puede reali- zar cualquier procedimiento endoscópico en pacientes tomadores de aspirina. Tabla I. Riesgo hemorrágico de las técnicas endoscópicas Alto Bajo • Polipectomía • Resección endoscópica mucosa • Disección submucosa endoscópica • CPRE con esfinterotomía biliar o pancreática • Ampulectomía • Colocación de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) • Colocación de yeyunostomía endoscópica percutánea (PEJ) • Colocación de colostomía endoscópica percutánea (PEJ) • Enteroscopia terapéutica con balón asistido • Ecoendoscopia con punción aspiración con aguja fina (PAAF) o biopsia • Ecoendoscopia intervencionista (CPES) • Ablación tumoral • Técnicas de Hemostasia endoscópica • Tratamiento de varices • Dilatación neumática o con bujías • Punción aspiración con aguja fina por ecografía • Drenajes por ecografía • Técnicas de terapia de tumores hepáticos por ecografía (radiofrecuencia, alcoholización…) • Biopsia hepática • Diagnóstico (EGD, colonoscopia, sigmoidoscopía flexible) incluyendo biopsia de la mucosa • CPRE con colocación de stent (biliar o pancreático) o dilatación papilar de balón sin esfinterotomía • Enteroscopia de pulsión • Enteroscopia asistida por balón solo con fines diagnósticos • Cápsula endoscópica • Colocación de prótesis enterales (polémico) • Ecoendoscopia sin PAAF • Electrocoagulación con argón plasma de lesiones digestivas ni extensas (angiodisplasias…) • Ablación de esófago de Barrett con radiofrecuencia