XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia

Ponencias 31 a los factores de riesgo basales del paciente hacen que el riesgo de desarrollar una FA durante la evolución de la enfermedad se incremente (2,14,15) (Figura 1) . Tratamiento En la población general, la FA multiplica por cinco el riesgo de ictus. Con el fin de identificar a los pacientes de más riesgo trom- boembólico, que se beneficiarán del tratamiento anticoagulante, se recomienda utilizar una escala predictiva de riesgo. La escala CHADS2 y más recientemente la escala CHA2DS2-VASc son las más ampliamente utilizadas (Tabla I) . Se ha demostrado que la FA de nueva aparición se relaciona con un peor pronóstico en los pacientes con cáncer. Tienen un mayor riesgo de tromboembolismo y de fallo cardiaco, así como mayor mortalidad consecuencia de la disfunción cardiaca en un paciente frágil e inmunodeprimido. Además, el cáncer por sí mis- mo promueve un estado protrombótico con la liberación de subs- tancias procoagulantes, fibrinolíticas y de citoquinas inflamatorias que alteran el endotelio vascular y que incrementan el riesgo de eventos tromboembólicos en los pacientes con FA (16). A pesar de esto, en ninguna de estas escalas se incluye el cáncer como factor predictivo de riesgo y ninguna de ellas ha sido validada en pacientes con cáncer activo. En el estudio de Hu et al. la escala CHADS2 no predice el riesgo de tromboembolismo en los pacientes con cáncer y FA de nueva aparición (debut posterior al diagnóstico del cáncer), mientras que sí lo es en los pacien- tes con cáncer y FA ya presente antes del diagnóstico de cáncer. Estos resultados sugieren que este score puede no ser apropiado para establecer el riesgo de tromboembolismo en los pacientes con cáncer y FA (3). La indicación de cómo realizar el tratamiento anticoagulante de forma sistemática en estos pacientes todavía no está bien defi- nida. El aumento del riesgo de sangrado, la respuesta impredecible a los AVK y la falta de estudios realizados en esta población hace que el tratamiento de elección sea controvertido. Antes de indicar un tratamiento antitrombótico, se deben tener en consideración algunas situaciones que pueden incrementar el riesgo hemorrágico y que contraindican el tratamiento, como la presencia de tumores intracraneales, la trombocitopenia o defectos de coagulación severos derivados del propio tumor (sobre todo en neoplasias hematológicas) o del tratamiento oncológico. Los antagonistas de la vitamina K (AVK) han sido los fárma- cos de elección en el tratamiento de la FA desde hace años. Sin embargo en los pacientes con cáncer, su indicación no es tan obvia como parece. Hasta la actualidad no disponemos de datos en el campo de la FA, el riesgo/ beneficio de los AVK en los pacientes con cáncer solo ha sido estudiado en el tratamiento de la enferme- dad tromboembólica venosa (ETEV). En este contexto, la HBPM ha demostrado ser más eficaz que los AVK, sin diferencias signi- ficativas en el riesgo de hemorragia mayor, siendo el tratamien- to de elección durante los primeros 6 meses después de un TEV asociado a cáncer (17). En la práctica clínica, en los pacientes con cáncer, se prefieren las HBPM a los AVK por su menor interacción farmacológica y su respuesta más predecible. Sin embargo, en la prevención del ictus en los pacientes con FA y cáncer muchos especialistas optan por realizar el mismo tratamiento que en los pacientes sin cáncer. Los AVK en los pacientes con cáncer tienen severas limitaciones, prin- cipalmente las interacciones con fármacos o con la dieta sobretodo en pacientes sometidos a quimioterapia. En un estudio reciente, se ha demostrado que los pacientes con cáncer y FA de debut, tienen un peor control del tratamiento anticoagulante con AVK durante los primeros 6 meses que los pacientes con FA ya conocida antes del diagnóstico del cáncer (18). Con la aparición de los anticoagulantes orales inhibidores directos (AOID’s), estos se han convertido en los fármacos de primera elección en la población general y su uso se está vien- do incrementado de forma importante en los últimos años. La no necesidad de monitorización en el laboratorio, la no interacción con la dieta y la menor interacción farmacológica, junto con la comodidad de una administración oral hace que sea un tratamiento sumamente atractivo en los pacientes con cáncer. Sin embargo, a pesar de las ventajas que ofrecen, todavía no se conoce cuál es el perfil de seguridad en estos pacientes. De forma general, los AOIDs han demostrado disminuir el riesgo hemorrágico compa- • Fármacos: citotóxicos, esteroides, terapia molecular, bifosfonatos… • Cirugía oncológica • Comorbilidades relacionadas con el cáncer: hipoxia, alteraciones metabólicas, hidroelectrolíticas • Desequilibrio SNS • Síndromes paraneoplásicos: hipertiroidismo, autoinmunes • Afectación directa del tumor FIBRILACIÓN AURICULAR CÁNCER EDAD COMORBILIDADES Figura 1. Potenciales mecanismos que inducen la FA en el cáncer.