XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia

XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia 32 rado con los AVK, sin embargo los pacientes con cáncer tienen un riesgo de entre 2-6 veces superior de hemorragia durante el trata- miento anticoagulante debido a múltiple factores de riesgo: ciru- gía, trombocitopenia, insuficiencia hepática y renal, o por lesión de mucosas por contacto directo del tumor. La presencia de estos fac- tores puede hacer que los AOIDs tengan mayor riesgo de sangrado que en la población de los estudios. Por otro lado, los pacientes con cáncer también tienen incrementado el riesgo trombótico, por lo que tampoco es seguro que las mismas dosis de AOIDs utilizadas en la población general sean igual de eficaces para la prevención del ictus en la FA en los pacientes con cáncer activo. Es importante resaltar que los AOID’s son sustratos del trans- portador de la gp-P y apixabán y rivaroxabán se metabolizan prin- cipalmente por vía hepática a través de la vía del citocromo p450 (CYP) 3A4. Por consiguiente, el uso concomitante de inhibidores o inductores del transportador de la gp-P / CYP3A4 pueden hacer variar los niveles de anticoagulación de estos fármacos (Tabla II) . A pesar de que la mayoría de fármacos quimioterápicos inducen o inhiben el transportador de la pg-P y/o el CYP3A4, no disponemos de suficientes datos sobre el uso combinado con los diferentes AOIDs ni sobre las consecuencias clínicas que pueden derivar. Algunos de los fármacos que interactúan son los alcaloi- des de la vinca, los taxanos, los inhibidores de la tyrosin kinasa (excepto el erlotinib, gefitinib y sorafenib), fármacos inmunomo- duladores, glucocorticoides e inmunosupresores (excepto el eve- rolimus). Otros fármacos usados como terapia de soporte o como tratamiento antiemético durante el tratamiento oncológico también pueden alterar las concentraciones de los AOIDS al inhibir o indu- cir la vía del CYP3A4 (aprepitant y fosaprepitant, antagonistas de la neurokinina 1) (19,20). Los principales estudios pivotales que compararon dabiga- tran, rivaroxaban, apixaban y edoxaban frente a warfarina en la prevención del ictus en pacientes con FA (ROCKET-AF study, ARISTOTLE study, RE-LY study y ENGAGE AF-TIMI 48 trial, respectivamente), excluyeron a pacientes con una esperanza de vida corta, por lo que esto limita la extrapolación de los resultados a los pacientes con cáncer activo (21-24) (Tabla III) . La única información de la que disponemos proviene de un análisis post-hoc de un pequeño grupo de pacientes del estudio ARISTOTLE que sugiere una disminución del 70% del riesgo de ictus/embolismo sistémico, infarto de miocardio, muerte en los pacientes con cáncer activo y FA incluidos y tratados con apixabán comparado con warfarina (p = 0,04) (25). La única información de la que disponemos proviene de un análisis post-hoc de un pequeño grupo de pacientes del estudio ARISTOTLE que sugiere una disminución del 70% del riesgo de ictus/embolismo sistémico, infarto de miocardio, muerte en los pacientes con cáncer activo y FA incluidos y tratados con warfarina comparado con apixabán (p = 0,04) (25). Otro estudio retrospec- tivo reciente, ha demostrado que la eficacia y seguridad de riva- roxabán en el tratamiento de la FA no valvular en una población con cáncer activo es comparable con los resultados del estudio ROCKET-AF, obtenidos en la población general. La incidencia acumulada de ictus y de sangrado mayor al año en la cohorte de pacientes con cáncer tratados con rivaroxabán es de 1,4% y 1,2%, respectivamente. Estos resultados son similares a una incidencia de 1,7% de ictus/embolismos sistémicos y de 3,6% de sangrado mayor obtenidos en la población general del estudio ROCKET-AF (26). Con la escasa evidencia clínica de la que disponemos actual- mente, la indicación y la elección del tratamiento anticoagulante en los pacientes con FA y cáncer debe de hacerse después de valorar el riesgo-beneficio del mismo de forma individualizada. La European Society of Cardiology (ESC), recomienda que en los pacientes con un CHAD 2 DS 2 -VASc score igual o superior a 2 se considere realizar tratamiento anticoagulante si la cifra de plaquetas está por encima de 50000/mm 3 . Como fármaco de elec- ción, sugieren los AVK si se puede mantener un buen control del tratamiento (TTR > 70%), aunque las opciones de tratamiento anticoagulante incluyen la HBPM, los AVK, y los AOID. Acon- sejan evitar el tratamiento con AVK en los pacientes con cáncer metastásico o elevado riesgo hemorrágico (27). Tabla I. Escala CHA 2 DS 2 -VAS C Factor de riesgo Puntos Disfunción del ventrículo izquierdo. Insuficiencia cardiaca +1 Hipertensión +1 Edad > 75 años +2 Diabetes mellitus +1 Ictus o accidente isquémico transitorio previo +2 Enfermedad vascular +1 Edad: 65-74 años +1 Sexo femenino +1 Escala CHADS 2 Letra Factor de riesgo Puntos C Insuficiencia cardiaca 1 H HTA 1 A Edad > 75 años 1 D Diabetes mellitus 1 S Ictus previo 2