XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia

XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia 50 existir en cualquier institución sanitaria hospitalaria. Así, en el estudio PROMMTT (25) se describió que el INR prolongado y el déficit de exceso de bases fueron los mejores predictores de la necesidad de transfusión masiva. En los protocolos de atención se suele aplicar actualmente el concepto de “resucitación de control de daños” (26) que utiliza la hipotensión permisiva y el calenta- miento intensivo del paciente, evita el uso de cristaloides instau- rando la hemoterapia de packs con una alta proporción de plasma y plaquetas y realiza procedimientos invasivos cortos para mini- mizar la hemodilución, la acidosis y la hipotermia. Esta estrategia ha demostrado mejorar la supervivencia a 24 horas y a 30 días (27) aunque algunos autores piensan que puede existir un sesgo de selección ya que los pacientes más graves, que fallecen por hemorragia y exsanguinación en las 2 primeras horas, no tendrían tiempo material de llegar a recibir la transfusión de plaquetas del pack, sesgando la interpretación de los resultados. En este sentido el estudio PROPPR que compara la estrategia 1:1:1 con la 1:1:2 no ha mostrado diferencias significativas entre ambas estrategias transfusionales, aunque con la proporción 1:1:1 más pacientes consiguieron una correcta hemostasia y menos fallecieron por exsanguinación en las primeras 24 horas (28). Muy reciente- mente se ha demostrado que el uso de packs solo es eficaz en la hemorragia masiva del politraumatizado o en la cirugía vascular, mientras que su uso extrapolado a otros escenarios (como el san- grado perioperatorio en cirugía general o en patología médica) no ha demostrado disminuir la mortalidad (29). En cuanto al tratamiento hemostático guiado por test point of care (22,30) tiene la ventaja teórica sobre el anterior que solo se transfundi- rán los hemoderivados necesarios en función de las pruebas de labora- torio, evitando posibles efectos indeseables. Esta es la tendencia actual, que es recogida por las últimas versiones de las guías de práctica clínica más relevantes en este campo (3,8,9), así como en nuestro área sanitaria (31). Así, en función de los parámetros de los test viscoelásticos alte- rados se recomienda la administración de componentes terapéuticos específicos que incluyen plasma, plaquetas, fibrinógeno, concentrado de complejo protrombínico o ácido tranexámico . Estas estrategias permiten tomar decisiones terapéuticas mucho más precoces (las variantes rápidas de estos test pueden ofrecer resultados valorables en 5-10 minutos) y un tratamiento específico con fármacos hemostáticos que disminuye el consumo de hemoderivados (plasma y plaquetas) (17,32) y puede conseguir mejores resultados de supervivencia (19,6% vs. 36.4%; p = 0,049) (32). A continuación revisaremos la utilidad de los fármacos hemostáticos en estos escenarios de hemorragia masiva. Fármacos hemostáticos Ácido tranexámico Los fármacos antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico, son derivados sintéticos del aminoácido lisina que inhiben competitiva- mente la activación del plasminógeno a su forma activa, la plasmina (33). Han sido evaluados en más de 250 ensayos clínicos randomiza- dos que incluyeron más de 25.000 pacientes quirúrgicos evidenciando una disminución significativa del sangrado y de las necesidades de transfusión de concentrado de hematíes sin evidencia de riesgo trom- boembólico (34), especialmente en los pacientes sometidos a cirugía cardiaca (9). En los pacientes politraumatizados el estudio CRASH-2 (35) demostró una reducción significativa de la mortalidad (14.5% vs. 16%; RR 0.91; p = 0.0035) en los pacientes en los que se iniciaba su administración de forma precoz, en las primeras 3 horas tras el traumatismo (un bolo de 1 g en 10 minutos seguido por 1 g adicional en infusión continua durante 8 horas). Hoy día es un estándar en la atención al paciente politraumatizado con sangrado o con alto riesgo de coagulopatía y la utilidad de su administración lo más precoz posible, incluso antes de la llegada del paciente al hospital, ha sido nuevamente confirmada (36,37). En la actualidad se están reclutando pacientes para el estudio CRASH-3 (38) en la que se pretende evaluar su utilidad en la dismi- nución de la hemorragia en los focos contusivos tras un traumatismo craneoencefálico grave. En cuanto a la hemorragia posparto, el estudio WOMAN (39) ha demostrado que la administración de ácido tranexámico lo antes posible tras el comienzo del sangrado reduce la mortalidad (1.5% vs. 1.9%; RR 0.81; p = 0.045), especialmente cuando se administra en las 3 primeras horas (1.2% vs. 1.7%; RR 0.69; p = 0.008), sin efectos adversos. Por último, en los pacientes con hemorragia crítica en los que se demuestra una hiperfibrinólisis mediante los test viscoelásticos (TEG ® , ROTEM ® ) también estaría indicada su administración (22,30,31). Fibrinógeno El fibrinógeno es el factor clave en la hemostasia secundaria, teniendo un papel muy relevante también en la agregación pla- quetaria. Sus niveles plasmáticos normales se consideran entre 1.5 y 4 g/L, aunque recientemente, tras la introducción de los test viscoelásticos, se están estimando valores superiores a 1.5-2 g/L como el mínimo imprescindible para asegurar una correcta función hemostática (correcta “firmeza máxima del coágulo”) (40,41). No existían estudios randomizados publicados en el paciente politraumatizado que avalen la eficacia del fibrinógeno en el con- trol de la hemorragia, la disminución de la necesidad de transfundir hemocomponentes o la mortalidad (22) hasta la muy reciente pre- publicación del estudio RETIC (42), que fue detenido precozmente al demostrar la eficacia del fibrinógeno comparado con el plasma para disminuir la necesidad de transfusión masiva y de terapia de rescate. Un estudio retrospectivo en pacientes con sangrado masivo no traumático y coagulopatía en nuestro centro mostró que la administración tardía de fibrinógeno no disminuía el sangrado (43), aunque, en seguridad, sin aparición de efectos trombóticos. Sin embargo sí se acepta la administración de concentrado de fibri- nógeno en pacientes con sangrado y coagulopatía en los que los niveles de fibrinógeno funcional por el método de Clauss están por debajo de 2 g/L o en el ROTEM la MCF del EXTEM es inferior a 9 mm (8,22,30,31) y una revisión sistemática de la Cochrane de 2013 sí evidenció una reducción en los requerimientos transfusio- nales en cirugía programada sin repercusión en la mortalidad (44). Existen varios ensayos clínicos randomizados actualmente en fase de reclutamiento (NCT02344069, NCT01475344, NCT02203968) que pretenden evaluar su eficacia (22).