XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia

Ponencias 51 En la hemorragia postparto la administración de fibrinógeno guiada por test ha demostrado también su utilidad (22,30), pero la administración preventiva de 2 gramos del mismo no obtuvo nin- gún beneficio en la prevención del sangrado postparto en mujeres con niveles normales de fibrinógeno previos (45). Concentrado de complejo protrombínico (CCP) El concentrado de complejo protrombínico es un derivado plasmático purificado que contiene los factores vitamina-K-de- pendientes. Todos los CCP comercializados en España contienen los 4 factores (II, VII, IX, X) a diferencia de EE. UU. donde algu- nos solo contiene 3 factores; además los disponibles (de segunda generación) contienen niveles significativos de anticoagulantes naturales (AT, PC, PS) y cierta cantidad de heparina que disminu- yen su trombogenicidad. Su indicación aprobada en ficha técnica es la reversión urgente de la anticoagulación en los pacientes en tratamiento con antivita- minas-K (AVK) y sangrado grave (46,47), lo que incluye situacio- nes de hemorragia crítica y, especialmente, la hemorragia intracra- neal. En la actualidad es el fármaco de elección con este fin, por encima del plasma, por su mayor eficacia en la recuperación de los niveles plasmáticos de los factores, no requerir compatibilidad ABO y no producir sobrecarga de volumen en el paciente (48). En este escenario clínico, las dosis recomendadas son de 15-25 UI/ kg de peso, aunque se pueden ajustar según el nivel de INR, sin sobrepasar las 40-50 UI/kg para evitar la trombogenicidad. Otras indicaciones de su uso se entienden como off label , aun- que algunas guías de manejo de la hemorragia crítica recomiendan su uso, con bajos niveles de evidencia, como alternativa al plasma, en pacientes no anticoagulados con coagulopatía (INR > 1,5) o con CT (clotting time) alargados en los test viscoelásticos (3,8,30), para no agravar la hemodilución. Un estudio retrospectivo en nuestro centro demostró su efi- cacia en la reducción significativa del INR (1,7 ± 1,2 vs. 4 ± 3; p < 0,01), de las pérdidas estimadas (200 ± 100 mL vs. 1500 ± 1500 mL; p < 0,01) y de los hemocomponentes transfundidos (p < 0,01) en 142 pacientes pertenecientes a 3 grupos: pacientes en tratamiento conAVK y sangrado o procedimiento invasivo urgente no demorable (n = 76), pacientes tratados con AVK y hemorragia intracraneal (n = 22) o pacientes no tratados previamente conAVK pero con hemorragia crítica y coagulopatía (n = 44) (49). Los pacientes que más se beneficiaron eran aquéllos con un INR > 4. Solo se observó 1 episodio de trombosis venosa profunda en los efectos indeseables. Su administración se recomienda también en las guías de prác- tica clínica para el control del sangrado grave en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales directos (ACOD), siempre que no se disponga del antídoto específico (50). En este escenario se recomienda a dosis de 25-50 UI/kg peso. El concentrado de complejo protrombínico activado (CCPA) es un derivado del anterior, pero con parte del factor-VII activado (51), cuyo uso no se recomienda en el manejo de la hemorragia crí- tica (3), salvo en caso de pacientes anticoagulados con dabigatrán en los que no se disponga del antídoto específico (idarucizumab) (52). En estos casos la dosis recomendada es de 50 UI/kg peso, pudiendo repetirse una segunda dosis y sin sobrepasar las 200 UI/ kg/día por su trombogenicidad. Conclusiones La hemorragia crítica supone un reto terapéutico multidisci- plinario en el que las medidas correctoras deben implantarse con gran celeridad (“la hora de oro”) para evitar la progresión hacia la “triada letal” con coagulopatía que conlleva un alta tasa de mor- talidad. La introducción de los test viscoelásticos en su manejo ha originado una mejora en los resultados al permitir una “terapia guiada por test” en la que los fármacos revisados (ácido tranexá- mico, fbrinógeno, complejo protrombínico) tienen un papel cada vez más relevante respecto a la terapia empírica basada en packs de hemocomponentes. Bibliografía 1. National Blood Authority Australia. Patient Blood Management Guidelines: Module 1 – Critical Bleeding / Massive Transfusión. Com- monwealth of Australia, Canberra, 2011. 2. Díaz O, Yepes MJ, Vila M, García Gregorio N, Plaza M, Errando CL. Hemorragia y transfusiónmasivas. Recomendaciones para la elaboración de un protocolo. 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