XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia

XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia 62 Pruebas de laboratorio para el control biológico de los anticoagulantes orales de acción directa y su disponibilidad en el laboratorio de urgencias J. C. Reverter Calatayud, M.ª D. Tàssies Penellla Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clínic. Barcelona Introducción Los anticoagulantes orales inhibidores directos que hay dispo- nibles actualmente son el dabigatrán (inhibidor directo de la trom- bina o factor II activado), el rivaroxabán, el apixabán y el edoxabán (inhibidores directos del factor X activado). Estos fármacos, por sus propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas altamente reproducibles y por el reducido número de interacciones que tienen con otros fármacos no requieren de la monitorización rutinaria de laboratorio para el control y valoración de su eficacia terapéutica. Sin embargo, en determinadas situaciones puede ser conveniente realizar una medición puntual del efecto del fármaco (1). En esta ponencia se revisa cuándo sería recomendable su medición y cuál de las opciones disponibles se podría emplear para el control de laboratorio, en especial en el entorno del laboratorio de urgencias. ¿Cuándo hay que medir los anticoagulantes orales inhibidores directos? Como situaciones en las que eventualmente sería útil disponer de pruebas de laboratorio de medición de los inhibidores directos de la coagulación se pueden citar las recogidas en la tabla I . En las siete primeras situaciones propuestas de la tabla I (de la 1 a la 7) la necesidad de la dosificación es del ámbito de urgencias y, usualmente, sería suficiente con obtener una determinación cua- litativa de la presencia o no de una cantidad clínicamente relevante del fármaco. La razón por la que es necesaria la medición en el laboratorio del fármaco en estas situaciones es, en primer lugar, para poder dar luz verde a un procedimiento cruento o invasivo sin un riesgo hemorrágico aumentado por la anticoagulación. En segundo lugar, la medición del fármaco sería útil para valorar la indicación del uso de reversores de los anticoagulantes o, even- tualmente, para valorar el empleo de agentes by pass. Respecto a la reversión del anticoagulante, actualmente solo disponemos de un agente reversor que es para el dabigatrán: el idaracizumab (Praxbind ® ). Sin embargo, hay al menos dos reversores más en evaluación, que podrían actuar frente a los inhibidores del fac- tor X activado: el andexanet alfa y el ciraparantag, por lo que la necesidad de una medición puntual para valorar la reversión, en un futuro puede aplicar a todos los inhibidores directos. Asimismo, podría ser necesario controlar el efecto de reversión del anticoa- gulante tras el tratamiento con el reversor. En muchas ocasiones, la corta semivida de estos fármacos puede hacer poco necesaria la medición de los mismos si se conoce con seguridad la dosis y el tiempo transcurrido desde la última toma. Por ello, la necesidad de medición en el laboratorio de urgencias es especialmente relevante en los pacientes que no saben con certeza el fármaco, la hora o la dosis de su última toma, en los enfermos inconscientes o en aque- llos sin posibilidad de obtener una historia clínica adecuada en los que se sospecha que pudieran recibir anticoagulación como, por ejemplo, los que son portadores de fibrilación auricular. En las tres situaciones siguientes de la tabla I (de la 8 a la 10) la necesidad de la medición del anticoagulante también es del ámbito de urgencias pero en ellas se requiere que la prueba sea cuantita- tiva. Sin embargo, la utilidad de la medición del anticoagulante se ve limitada porque actualmente no se conoce lo suficiente sobre los nivele s adecuados y peligrosos de estos fármacos, niveles que, además, cambian mucho a lo largo del día por su corta semivida. Finalmente para las dos últimas situaciones de la tabla I (la 11 y la 12), la prueba de laboratorio tendría que ser cuantitativa pero no sería necesario que fuese en el ámbito de urgencias. En estas determinaciones la limitación en el conocimiento de los niveles adecuados resulta especialmente relevante. Por tanto, en determinadas situaciones especiales puede ser necesaria la medición del anticoagulante, especialmente en el entorno de urgencias, mediante pruebas que, para que resulten de utilidad, han de adaptarse a las necesidades clínicas que motivan su solicitud. ¿Cómo medir los anticoagulantes orales inhibidores directos? Hay que destacar que las pruebas de medición de los anticoa- gulantes orales de acción directa para que puedan ser clínicamente útiles deben ser sencillas, tener baja variabilidad entre laboratorios, ser de respuesta rápida y poder ser asequibles económicamente. El método de referencia para la medición de la cantidad en sangre de los anticoagulantes orales inhibidores directos es la cro- matografía líquida - espectrometría de masas. Aunque es la forma ideal de medición esta prueba no es sencilla ni barata y, por ello, no es una prueba que se emplee en la práctica clínica en el manejo de los fármacos anticoagulantes de acción directa. Además, todavía se debate si para el uso clínico es preferible una determinación química o si sería mejor una prueba funcional, aunque no hay acuerdo de cuál ha de ser esta. Las pruebas de laboratorio que se han propuesto para medir los anticoagulantes orales inhibidores directos se recogen en la tabla II . El tiempo de protrombina se ha propuesto para medir la pre- sencia de los inhibidores directos. Es muy poco sensible para dabi- gatrán, pero inicialmente se pensó que podía ser útil para los anti X activado porque apixabán, rivaroxabán y edoxabán tienen la capacidad de alargar el tiempo de protrombina de una forma rela-