XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia

Ponencias 63 tivamente lineal, aunque variable (2). Es especialmente relevante la relación con la sensibilidad del reactivo empleado en la prueba analítica, por lo que puede alargarse con unos reactivos y no con otros, lo que sucede en un grado mayor con apixabán. Para intentar superar esta limitación se ha propuesto una adaptación del resul- tado analítico al estilo del INR (razón internacional normalizada) de los cumarínicos (3), definiendo un ISI (índice de sensibilidad internacional) para cada tromboplastina y fármaco, pero su uso no se ha extendido. Aunque el tiempo de protrombina es una prueba cualitativa fácil de implementar en urgencias, la poca fiabilidad de los resultados en este uso no permite considerarla una prueba suficientemente adecuada. El tiempo de tromboplastina parcial activado se alarga muy poco y de forma variable con los inhibidores del factor X activa- do. Resulta, en cambio, mucho más sensible y reproducible para la medición del dabigatrán (2). Sin embargo, el tiempo de trom- boplastina parcial activado no tiene una sensibilidad suficiente, que además es variable según el reactivo empleado, y puede verse interferido por numerosas situaciones clínicas. Aunque no pode- mos considerarla una prueba de referencia, sí que puede servir como una primera aproximación para una valoración cualitativa de la presencia de dabigatrán. El tiempo de trombina y el tiempo de trombina diluido en plasma (Hemoclot ® ) son pruebas sensibles para evaluar los efectos anticoagulantes de dabigatrán pero no son útiles para los inhibi- dores del factor X activado (4). El tiempo de trombina es muy sensible, tanto que los tiempos de coagulación obtenidos superan a menudo los márgenes de detección de los analizadores. Para solventar esta situación se ha desarrollado el tiempo de trombina diluido en plasma con el que se consigue mantener la buena sen- sibilidad y especificidad y, al mismo tiempo, una buena linealidad pudiendo ser detectado dentro de la capacidad de medición de los coagulómetros (2,5). El tiempo de trombina puede ser una buena aproximación cualitativa en el laboratorio de urgencias, aunque hay que resaltar la posibilidad de la detección como positivos de niveles bajos clínicamente no relevantes. El tiempo de trombina diluido en plasma permite obtener resultados cuantitativos con el empleo de calibradores y no resulta complejo técnicamente, por lo que podría adaptarse a los analizadores automatizados de urgencias, siendo útil para la mayoría de las situaciones, pero se ve limitado su uso por su elevado precio. El tiempo de ecarina es también una prueba muy sensible para dabigatrán, pero no es útil para los fármacos anti factor X activado. Resulta un test adecuado técnicamente que puede dar resultados cuantitativos. Aunque es posible, pero no sencillo, adaptarlo a urgencias, tiene las limitaciones de la falta de la adecuada estanda- rización de la técnica para este uso y del elevado coste económico de cada determinación. Asimismo, la determinación la actividad anti factor II activado por método cromogénico se ha planteado como una posible manera de medir de forma cuantitativa el dabigatrán (6) y otros inhibido- Tabla I. Situaciones en las que podrían requerirse pruebas de laboratorio de medición de los inhibidores directos de la coagulación 1. Hemorragia activa 2. Necesidad de cirugía urgente 3. Necesidad de realizar procedimientos invasivos urgente 4. Indicación de anestesia neuroaxial 5. Traumatismos graves 6. Sospecha de sobredosis/envenenamiento/intento de autolisis 7. Indicación de trombolisis 8. Identificación de concentraciones supraterapéuticas en pacientes con insuficiencia renal aguda 9. Identificación de concentraciones supraterapéuticas en pacientes con insuficiencia hepática aguda 10. Evaluación de la adherencia o interacciones en el caso de un evento trombótico durante el tratamiento 11. Identificación de concentraciones supraterapéuticas en pacientes con sangrado crónico bajo tratamiento 12. Identificación de concentraciones sub o supraterapéuticas en pacientes que toman medicamentos que pueden afectar la farmacocinética/famacodinámica de los inhibidores directos Tabla II. Pruebas de laboratorio que se han propuesto para medir los anticoagulantes orales inhibidores directos Propuestas para anti IIa Propuestas para anti Xa Tiempo de protrombina Sí Sí Tiempo de tromboplastina parcial activado Sí Sí Tiempo de trombina Sí No Tiempo de trombina diluido (Hemoclot ® ) Sí No Tiempo de ecarina Sí No Actividad anti factor II activado cromogénico Sí No Actividad anti factor IX activado cromogénico No Sí HepTest ® No Sí El tiempo de coagulación inducido por protrombinasaí Sí Sí Tiempo de veneno de víbora de Russell diluido Sí Sí Prueba de generación de trombina Sí Sí Tromboelastografía Sí Sí Determinación de fármaco en orina (point- of-care)í Sí Sí Cromatografía líquida - espectrometría de masas Sí Sí Anti IIa: anticoagulantes inhibidores directos con acción anti trombina (IIa). Anti Xa: anticoagulantes inhibidores directos con acción anti X activado.