XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia

XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia 64 res directos de la trombina como el argatrobán o la hirudina. Sin embargo, su coste y relativa complejidad no lo hacen práctico para su implementación en el laboratorio de urgencias. La medición de la actividad anti factor X activado por método cromogénico es, obviamente, una prueba para detectar los inhi- bidores de este tipo y no para el dabigatrán. Esta determinación resulta mucho más adecuada que el tiempo de protrombina (7). La medición de la actividad anti factor X activado por método cromogénico es sensible, específica y lineal permitiendo obtener resultados cuantitativos con el empleo de calibradores (2,5). Los resultados obtenidos con esta prueba son casi superponibles a los de la determinación por cromatografía líquida - espectrometría de masas. Sin embargo, su relativa complejidad técnica, por ser un test cromogénico, y sobre todo el coste por determinación, limitan su uso en urgencias. Salvo por estas limitaciones sería la forma ideal de medición de los anticoagulantes con actividad anti factor X activado. Otra prueba sugerida para medir la actividad a nticoagulante de los fármacos anti factor X activado, pero no la del anti factor II activado es el HepTest ® , en el cual al plasma se le añade factor X activado bovino (8). Es un test que no está estandarizado para este uso y da resultados diferentes en función de las características de la incubación con factor X que se realiza. Además, resulta algo complejo y caro para implementarlo en urgencias. El tiempo de coagulación inducido por protrombinasa es un test coagulométrico que puede detectar tanto los fármacos inhibi- dores del factor X activado como el dabigatrán. Se fundamenta en la adición de factor X activado y de veneno de víbora de Russell para activar específicamente el factorV. Después de una incubación se recalcifica la muestra y se mide el tiempo hasta la formación del coágulo (9). Emparentado con el anterior y también sensible para los dos grupos de fármacos inhibidores directos de la coagu- lación, se ha descrito como potencialmente útil una modificación del tiempo de veneno de víbora de Russell diluido, empleado en el diagnóstico del anticoagulante tipo lupus, que incluye un paso de incubación 1:1 con plasma normal a 37 °C durante 240 segundos. (10). Para medir estos fármacos en la clínica habitual y de urgen- cias, ambas pruebas de laboratorio resultan demasiado complejos, con pasos de incubación, y excesivamente caros para poder llegar a ser la determinación de referencia. Dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán también pueden medirse mediante los test de generación de trombina. Aunque la prueba de generación de trombina sea el mismo con cada grupo de fármacos son más relevantes parámetros diferentes (5,11). Para los anticoagulantes anti factor X activado los parámetros recomen- dados son el pico máximo de trombina y la velocity rate index media y para el dabigatrán son el lag-time y el potencial endógeno de trombina. El test de generación de trombina actualmente no está suficientemente automatizado y es complejo y caro, pero su capacidad de medición funcional de los anticoagulantes es poten- cialmente muy buena. Por ello podría ser útil en determinadas circunstancias aunque difícilmente en el laboratorio de urgencias. En la actualidad se está desarrollando instrumentación y reactivos para poder realizarlo de forma completamente automatizada lo que simplifica mucho su introducción en clínica, pero difícilmente dejará de ser un test relativamente caro. También se ha propuesto la tromboelastografía como una alter- nativa para la medición de los inhibidores directos de la coagula- ción adaptable a urgencias, aunque no barata. Sin embargo, hay dudas en cuanto a la sensibilidad de la tromboelastografía para poder descartar la presencia del fármaco en todos los casos (12). Finalmente, en la actualidad se está desarrollando un enfoque diferente para un test cualitativo en forma de point-of-care que sería fácilmente utilizable en urgencias. Se trata de la determina- ción de fármaco en orina empleando tiras reactivas con lectura por color basado en la excreción de los anticoagulantes por el riñón (13,14). El formato que se ha presentado recientemente es el de una tira reactiva con cuatro “almohadillas” que miden al mismo tiempo la creatinina, el color de la orina, la presencia de fármacos inhibidores directos orales anti factor X activado (si hay fármaco pasa de amarillo a blanco) y la presencia de fármacos inhibidores directos orales anti factor II activado (si hay fármaco pasa de rosa a ocre). Sus resultados pueden verse interferidos por la presencia de hematuria macroscópica o de coluria marcada. En el ámbito de urgencias este test en orina podría dar una respuesta cualitativa muy rápida y sencilla sin necesidad de obtener sangre del paciente. Sin embargo, su resultado analítico refleja el de la orina en vejiga y los niveles en plasma pueden oscilar mucho más deprisa debido a la semivida corta de estos medicamentos. No disponemos actual- mente de experiencia clínica en su uso asistencial. Conclusión El progresivo empleo de los anticoagulantes orales inhibidores directos en la clínica real ha puesto en evidencia que, a pesar de no precisar monitorización analítica rutinaria, resulta necesario en ocasiones medir sus niveles. Esto sucede de preferencia en situa- ciones de urgencia para las que actualmente no hay una respuesta definitiva de qué prueba de laboratorio puede ser más útil para medirlos. Sin embargo, disponemos de test que resuelven bien algunas de estas situaciones y, además, las nuevas metodologías que están en desarrollo resultan prometedoras. Bibliografía 1. Baglin T, Hillarp A, Tripodi A, Elalamy I, Buller H, Ageno W. Measuring oral direct inhibitors of thrombin and factor Xa: a recommendation from the Subcommittee on Control of Anticoa- gulation of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost 2013;11:756-60. 2. Favaloro EJ, Lippi G. Laboratory testing in the era of direct or non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: a practical guide to measuring their activity and avoiding diagnostic errors. Semin Thromb Hemost 2015;41:208-27. 3. Tripodi A, Chantarangkul V, Guinet C, Samama MM. The Inter- national Normalized Ratio calibrated for rivaroxaban has the potential to normalize prothrombin time results for rivaroxa- ban-treated patients. results of an in vitro study. J Thromb Haemost 2011;9:226-8. 4. Van Ryn J, Stangier J, Haertter S, Liesenfeld KH, Wienen W, Feu- ring M, et al. Dabigatran etexilate - a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: Interpretation of coagulation assays and rever- sal of anticoagulant activity. Thromb Haemost 2010;103:1116-27.