XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia

Ponencias 73 Genética en hemofilia V. Jiménez Yuste, M.ª T. Álvarez Román, M. Martín Salces Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid Introducción La hemofiliaA y B son enfermedades con una tendencia hemo- rrágica causada por la deficiencias de factor VIII (FVIII) y factor IX (FIX) respectivamente (1). Ambas son trastornos de la coa- gulación de origen genético que se transmiten de forma recesiva ligada al cromosoma X (2). La fisiopatología de esta enfermedad se basa en la generación insuficiente de trombina por el complejo IXa/VIIIa en la vía intrínseca de la coagulación, impidiendo así una correcta hemostasia (3). La identificación de la alteración genética subyacente en el gen del FVIII ( F8 ) y del FIX ( F9 ) es crucial para el estudio de portadoras y estudio prenatal, así como en la valora- ción del riesgo de desarrollo de inhibidor (2,4). Asimismo, existiría un posible papel en la predicción del éxito de la inmunotolerancia y el tratamiento futuro basado en la terapia génica (5). Hemofilia A La hemofilia A (HA) es una enfermedad monogénica causada por variantes patológicas en el gen F8 encargado de codificar la proteína del FVIII. El gen del FVIII fue clonado en los años 80 por Gitschier y cols. (6) . Es uno de los genes más grandes y complejos con tamaño de 187 Kb y se encuentra situado en el brazo largo del cromosoma X en la banda más distal (Xq28). Consta de 26 exones que varían de tamaño desde 69 pares de bases (exón 26) hasta 3.1 Kb (exón 14) dando lugar a un mRNA de 9 Kb, incluyendo 7053 nucleótidos codificantes. La mayor parte del exón 26 corresponde a una secuencia transcrita y no traducida. De los 25 intrones, 6 tienen más de 14 kb, uno de estos, es el intrón 22, que a su vez contiene dos genes denominados F8A y F8B que no parecen tener ninguna vinculación fisiológica con el gen huésped. F8B se transcribe en la misma dirección que el gen FVIII y da lugar a un mRNA de 2,5 Kb que incluye un exón propio y los exones 23 a 26 del gen FVIII. Por su parte, el gen F8A no contiene intrones y se transcribe en sentido opuesto (6). Defectos genéticos en la hemofilia A La hemofiliaA presenta una heterogeneidad alélica con varian- tes patológicas identificadas a lo largo de todo el gen, aunque suelen agruparse en los dominios A1, A2 y A3. La mayoría de las variantes patológicas en la HA pueden reducir la síntesis o secre- ción de FVIII o alterar su actividad como cofactor. Un pequeño grupo de variantes patológicas se localizan en los dominios A3, C1 y C3 y se asocian con una unión anómala al Factor von Wille- brand (FVW) que actúa como trasportador del FVIII, dando como resultado una proteólisis y/o aumento del aclaramiento plasmático del FVIII (7). Se han descrito más de 2000 variantes del gen F8 en la base de datos EAHAD-DB coagulation factors database (8). La mayoría de los casos de hemofilia A (66,5%) se asocian a variantes de un único nucleótido (single nucleotide variants, SNVs). De estas SNVs, las mutaciones con cambio de sentido ( missense mutations ) son las más frecuentes en todos los tipos de gravedad de la enfermedad, siendo las mutaciones que generan un codón de parada ( nonsense mutations ) y las mutaciones en lugares de corte y empalme entre intrones y exones ( splice site mutations) las más frecuentes asociadas a la hemofilia A grave (HAG). El resto de variantes patológicas de la HA incluyen deleciones (23%), duplicaciones (4,8%), inserciones (1,6%) e inserciones-deleciones ( indels) en un 1,3%. La HAG presenta una mayor proporción de deleciones en relación con la HA leve (HAL) y HA moderada (HAM). En la HAM y HAL la mayoría de las variantes patológi- cas se localizan en los dominios A y C, mientras que en la HAG aproximadamente el 35% se localizan en el dominio B (2). Mención aparte merecen la inversión del intrón 22 e intrón 1. Aproximadamente el 45% de las variantes patológicas de la HAG son debidas a una inversión intracromosomal en el intrón 22, que es el resultado de una recombinación espontánea entre una secuencia dentro del intrón 22 del F8 y una de las dos secuencias homologas localizadas aproximadamente 450 kb upstream del gen F8 (9). Esta inversión aparece de forma espontánea durante la meiosis en las células germinales masculinas. Una inversión similar ocurre entre una secuencia homóloga del intrón 1 que existe 140 kb upstream del gen F8 y que aparece en el 1-2% de los casos de HAG (10). Esto hace que generalmente en el estu- dio de las variantes patológicas de la HAG se realice el análisis inicialmente de la inversión de los intrones 22 y 1 antes de la secuenciación del gen completo. También es importante destacar que con los protocolos diag- nósticos actuales es posible identificar las variantes patológicas en el 95% de los casos de HA. El 5% restante puede ser en parte debido a errores diagnósticos en caso de EVWD tipo 2N, por que se recomienda en estos casos el diagnóstico molecular en casos de HAL o HAM sin mutación encontrada. También puede deberse a mosaicismos en la línea germinal o tisulares, pero en estos casos no existen antecedentes familiares de hemofilia. De forma adicional existen casos raros de deficiencia combinada de factor V (FV)/ FVIII por alteración en los genes MCFD2 (multiple coagulation factor deficiency 2) y LMAN1 (lectin, mannose binding 1) que son los mediadores de la secreción de FVIII y FV desde las célu- las endoteliales y hepatocitos, respectivamente. También pueden