XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia

XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia 74 encontrarse variantes patológicas fuera de la región codificante del gen F8 , como ha sido demostrado recientemente con técnicas de secuencia masiva en casos de HAL y HAM, identificando variantes intrónicas que presumiblemente provoquen una alteración de corte y empalme en el RNA mensajero (mRNA splicing) (2). Hemofilia B La hemofilia B (HB) es una enfermedad hemorrágica causada por una alteración cuantitativa o cualitativa del factor IX (FIX) de la coagulación (11). Al igual que la HA es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X. La menor incidencia de la HB en relación con la HA esta probablemente relacionada con el menor tamaño del gen en comparación al gen F8 (34 kb vs. 187 kb) y así como al menor número de inversiones, tal y como se asocian en el caso de la HAG (11). La HB se asocia exclusivamente con variantes patogénicas en gen de F9 que se encuentra localizado en el brazo en el brazo largo del cromosoma X (Xq27), y que consta de 8 exones dando lugar a un mRNA de 2,8 Kb (2). El espectro mutacional de la HB ocurre a lo largo de todo el gen F9 incluyendo el promotor 3’UTR y son de naturaleza heterogénea. La base de datos de variantes patológicas (cita de la base de datos) describe más de 1000 variantes patológicas asociadas a la HB (8). La mayoría son substituciones aisladas de nucleótidos (73%), con variantes con cambio de sentido (missense mutations) en la mayoría de las HB leves (HBL) y moderadas (HBM) y mutaciones que gene- ran un codón de parada (nonsense mutations) asociadas a los casos de HB grave (HBG). De forma adicional se han descrito deleciones (16,3%), inserciones (3,3%), indels (1,5%) y duplicaciones (0,4%). A diferencia de la HA no se han descrito inversiones genéticas aso- ciadas a la HB. La mayoría de las variantes se localizan en el exón 8 (56%) que es mayor de tamaño y sintetiza el dominio funcional serinproteasa del FIX activo de la coagulación (11). En el 2% de los casos de la HB se caracterizan por una presentación inicial de deficiencia grave o moderada que en el momento de la pubertad llega incluso a normalizar los niveles de FIX. Esta forma se define como HB Leyden y se asocia con variantes en el promotor proximal del F9 que alteran los sitios de unión de uno de los tres factores de transcripción HNF (hepatic nuclear factor 4a), C/EBP (CCAATT enhacer-binding protein) o ONECUT1/2. La recuperación fenotípica observada en estos pacientes se relaciona con la activación mediada hor- monalmente sobre elementos que responden a los andrógenos o factores de crecimiento que aumenta la expresión del gen F9 (12). Al igual que la HA la tasa de identificación de las alteraciones genéticas en la HB es superior al 95%. Algunos casos raros de deficiencia múltiple de factores vitamina K dependiente (VKCFD) pueden ser confundidos con HB, pero en estos casos la disminu- ción asociada de protrombina, factor VII (FVII), FIX y factor X (FX) hace fácil el diagnóstico. Se han identificado algunas varian- tes intrónicas responsables de la ausencia de mutación en algunos casos de HB. Adicionalmente en algunas familias con HBL y HBM se han identificado variantes silentes de un único nucleótido que intervienen en los lugares de corte y empalme o afectando la trans- cripción del mRNA del gen F9 (2). Importancia de las alteraciones genéticas Aparte de la mencionada relevancia en el consejo genéti- co, tanto en el estudio de portadoras y estudio prenatal, en la actualidad conocemos el papel relevante que juega el conoci- miento de las diferentes variantes patológicas en los pacientes con hemofilia. El desarrollo de anticuerpos inhibidores frente al factor VIII (FVIII) o factor IX (FIX) constituye en la actualidad la complica- ción más grave e importante del tratamiento sustitutivo con concen- trados de factores de la coagulación, conformando el mayor reto en el tratamiento de los pacientes con hemofilia (13). En relación con la etiopatogenia, mucho se ha especulado acerca de cuáles son las causas que condicionan la aparición de anticuerpos inhibidores. Dentro de los factores genéticos, se han implicado los relacionados con el origen étnico de los pacientes (14), historia familiar de desarrollo de inhibidores (14) y funda- mentalmente relacionados con el tipo de alteración genética que condiciona la hemofilia (15). Las alteraciones moleculares a nivel del gen F8 han demos- trado que son el factor de riesgo de desarrollo de inhibidores (16-18). Actualmente es posible estratificar los diferentes tipos de mutación y su prevalencia de desarrollo de inhibidor. Aque- llas mutaciones que asocian una ausencia de proteína se aso- cian con un mayor riesgo de inhibidor (19). Aunque el riesgo absoluto y relativo de desarrollo de inhibidor de las diferentes variantes patológicas varía entre los diferentes estudios está demostrado que las mutaciones con mayor riesgo de inhibidor son las grandes deleciones con una prevalencia que varía entre el 42% y el 74%. Estos pacientes no solo son los que tienen un mayor riesgo de desarrollo de inhibidor (OR 3.57), sino que además el inhibidor suele ser de alto título (OR 5.16) (20). En todas las demás null muations (inversión del intrón 22 o 1, non- sense y mutaciones splice site , pequeñas deleciones e insercio- nes fuera de secuencias de repetición de adenina) la incidencia de inhibidores varía en una ventana entre el 14% y el 36%. Mutaciones missense, pequeñas inserciones/deleciones dentro de secuencias de repetición de adenina y mutaciones splice site no conservadas, se consideran de bajo riesgo de desarrollo de inhibidor con una frecuencia inferior al 5%. El desarrollo de inhibidor es menos frecuente en pacientes con HAL y HAM ya que generalmente están causadas por mutaciones missense . Se han identificado 19 mutaciones missense asociadas con desa- rrollo de inhibidor en este grupo de pacientes, indicando que estos cambios puntales de aminoácidos muestran una elevada inmunogenicidad (21). La posición, el tipo de substitución, y las características físico químicas del aminoácido alterado pueden influir en el desarrollo de inhibidor. Estas mutacio- nes se localizan fundamentalmente dentro de las regiones que codifican la cadena ligera y en el dominio A2 del F8 . La baja incidencia de inhibidores en la HB, en torno al 1,5-3% de los casos, está relacionada porque la mayoría de las mutaciones son capaces de producir proteína capaz de producir toleran- cia, aunque no sea funcional. La mayoría de los pacientes que desarrollan inhibidor en la HB, tienen mutaciones nonsense y grandes deleciones.