XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia

XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia 92 El ictus tiene un gran impacto en nuestra sociedad. En España, según datos del Instituto Nacional de Estadística, es actualmente la segunda causa de muerte en la población general y la primera causa de muerte en la mujer (1). Además supone la primera causa de discapacidad y genera un gasto muy elevado para los servicios sanitarios y sociales. Las tres cuartas partes de los ictus afectan a pacientes mayores de 65 años, y debido a las previsiones de población en las que España será en el 2050 de las poblaciones más envejecidas del mundo, se prevé un importante incremen- to de la incidencia de esta patología en los próximos años. Está comprobado que una de las claves para el éxito en la atención del ictus es la rapidez con la que se detectan los síntomas iniciales y se contacta con los sistemas de emergencias médicas para comenzar a actuar con la mayor celeridad posible y acortar el tiempo que transcurre desde que el paciente sufre un ictus hasta que se toman las medidas adecuadas en cada caso. Para ello es importante incidir en la información a los ciudadanos sobre los síntomas de alarma, así como disponer de una buena coordinación entre los servicios de urgencia y los centros sanitarios mediante la activación del llamado “código ictus”. Otra cuestión importante a la hora de abordar el ictus es la necesidad de contar con un plan integral de actuaciones desde el inicio del tratamiento que asegure la máxima recuperación del paciente, ya que está comprobado que la actuación sistemati- zada sobre el ictus, tanto desde el punto de vista médico como de enfermería son de vital importancia para minimizar dentro de lo posible las secuelas que ocasiona esta enfermedad. La inmensa mayoría de los ictus isquémicos obedecen a la oclu- sión de una arteria extra o intracraneal. Cuantomayor es la duración de la oclusión arterial, mayor es la extensión de la lesión tisular cerebral (2), y también es mayor el riesgo de hemorragia por reperfusión (3). A la luz de los resultados del estudio NINDS (4), en 1996 la FDA aprobó en EEUU el uso del agente trombolítico activador tisular del plasminógeno de origen recombinante (rt-PA) para su administración por vía intravenosa en el tratamiento de la fase aguda del ictus isquémico dentro de las tres primeras horas tras el inicio de los síntomas. En septiembre de 2002 la Agencia Europea del Medicamento también aprobó su utilización en nuestro conti- nente, pero con la exigencia de que todos los pacientes debían ser incluidos en el estudio internacional observacional de monitoriza- ción de la seguridad denominado SITS-MOST. Los datos de este registro han sido publicados (5) y confirman la efectividad de este tratamiento en la práctica clínica diaria. El estudio ECASS-III ha demostrado que los efectos de la trombólisis intravenosa llegan a ser positivos hasta las cuatro horas y media tras el inicio del ictus, ampliándose la ventana establecida previamente en 3 horas (6). Tratamiento endovascular en el ictus agudo J. Á. Larrea Peña Unidad de Neurorradiología. Hospital Universitario Donostia. Donostia/San Sebastián Siendo un tratamiento altamente eficaz, solamente el 20-30% de los pacientes tratados con rt-PA intravenoso (i.v.) en las 3 pri- meras horas alcanzan una reperfusión eficaz y precoz. Son varios los factores asociados con la eficacia de la recanalización post-rt- PA i.v., entre otros la composición y características del trombo, el calibre de la arteria ocluida, la etiología del ictus, el tiempo hasta el inicio del tratamiento. Con la idea de ampliar la ventana terapéutica, disminuir las complicaciones hemorrágicas y conseguir mayores tasas de reca- nalización, a finales de la década de 1990, la trombólisis intraar- terial se postuló como alternativa a la trombólisis intravenosa en centros especializados. Su objetivo era la administración local del trombolítico en la vecindad o el interior del trombo, con la inten- ción optimizar la lisis química y reducir la dosis total de fármaco necesaria. Varios ensayos analizaron la seguridad y eficacia de esta técnica administrando pro-uroquinasa o uroquinasa intraarterial. Los ensayos PROACT (Prolyse in Acute Cerebral Thromboem- bolism) I (7) y II (8) compararon pacientes tratados con pro-UK intraarterial y heparina con pacientes tratados con heparina sola en oclusiones de la ACM de hasta 6 horas de evolución, obser- vando mayores tasas de recanalización y mejor evolución clínica a 3 meses, aunque más hemorragias sintomáticas y una mortali- dad similar. El estudio MELT (Middle Cerebral Artery Embolism Local Fibrinolytic intervention Trial) (9) fue realizado en Japón con UK, pero el estudio se detuvo a los tres años y medio debido a la aprobación de alteplase en la ventana de 0 a 3 horas, cuando se habían incluido 114 pacientes. No existió diferencia significativa en la variable primaria de eficacia (grado de dependencia funcional según escala mRS entre 0-2 a los tres meses) en comparación al placebo sin embargo, las variables secundarias de eficacia (grado de dependencia funcional según escala mRS 0-1 a los tres meses y escala de déficit neurológico NIHSS entre 0-1al alta) fueron significativamente más frecuentes en el grupo UK. Sin embargo, la retirada de la pro-UK y la aprobación del pro- tocolo NINDS y posteriormente ECAS III limitaron la inclusión de la vía de tratamiento intraarterial durante los primeros años de tratamiento activo del ictus agudo. En la última década las técnicas endovasculares con moder- nos dispositivos de extracción mecánica del trombo (técnica de trombectomía mecánica) han conseguido revolucionar el pano- rama actual del tratamiento endovascular del ictus agudo. Estos dispositivos logran altas tasas de recanalización con intervenciones más rápidas, seguras y eficaces. Las técnicas de trombectomía se pueden clasificar, según el dispositivo empleado, en las que utili- zan stents recuperables, también llamados “stentrievers” (10) que atrapan el trombo entre sus celdas y las que extraen el trombo a