XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia

Ponencias 93 través de un catéter mediante tromboaspiracion continua contro- lada por bomba (técnica ADAPT: A Direct Aspiration first Pass Technique) (11). Tras unos primeros años de adaptación y mejora de las técni- cas de trombectomía, cinco ensayos clínicos randomizados mul- ticéntricos internacionales cuyos resultados fueron publicados entre enero y junio de 2015 -MR CLEAN (12), ESCAPE (13), EXTEND-IA (14), SWIFT-PRIME (15)Y REVASCAT (16)- cer- tificaron de forma significativa, con un grado de evidencia IA y un nivel de recomendación A, la técnica de trombectomía mecánica. A la luz de sus resultados, estos estudios permiten establecer el beneficio de la trombectomía mecánica con stents recuperables en pacientes con ictus isquémico por oclusión de gran vaso en circulación anterior (arteria carótida interna o segmento M1 de arteria cerebral media) cuando este puede iniciarse antes de las 6-8 horas desde el inicio de los síntomas. En estas condiciones el tratamiento intraarterial obtiene tasas de recanalización completa (TICI 2b/3) entre 59 y 88% y tasas de independencia funcional a los tres meses entre 33 y 71% frente a 19 a 40% en los grupos que recibieron tratamiento estándar intravenoso. El meta-análisis de datos individuales del conjunto de 1287 pacientes incluidos en los cinco estudios ha dado lugar al estudio HERMES (17) cuya variable evolutiva primaria fue el análisis de la escala modificada de Rankin a los 3 meses ( escala de dependencia funcional desde Rankin 0 para un individuo totalmente indepen- diente hasta Rankin 5 para el individuo totalmente dependiente las 24h del día y Rankin 6 para el paciente fallecido), determinar cuál es la ventana terapéutica en la que es efectivo el tratamiento endo- vascular así como la incidencia de hemorragia cerebral sintomática como variable de seguridad. En dicho meta-análisis se concluye que a partir de las 7,3h el beneficio no es significativo. Además el metaanálisis de datos individuales de HERMES permite valorar la interacción del tratamiento endovascular en distintos subgrupos clínicos y de imagen. Entre las conclusiones que aporta el estudio destaca el beneficio del tratamiento endovascular en todos los grupos de edad, en todos los rangos de gravedad inicial del ictus y en todos los grupos predefinidos por características demográficas, clínicas o de imagen. Además demuestra el mismo perfil de seguridad que el tratamiento médico con iguales tasas de hemorragia cerebral sinto- mática (4,4% vs. 4,3%) y de mortalidad (15,3% vs. 18,9%). Otro dato interesante es que, a pesar de obtener una peor res- puesta en pacientes con volúmenes altos de infarto establecido en el estudio de perfusión, esta es mayor con el tratamiento endo- vascular independientemente del volumen con valores de NNT siempre menores de 10 por lo que no se puede excluir a pacientes de un tratamiento endovascular en base a un estudio de perfusión. En todos los estudios referidos la técnica de trombectomía fue la del stentriever por lo que las recomendaciones actuales de todas las guías se refieren a dicha técnica. Sin embargo, en un una época de constante desarrollo y mejora de la tecnología surgen otras opciones que bien pueden mejorar la rapidez, eficacia y seguridad de las validadas. Una de ellas es la técnica de tromboaspiracion a través de catéter de gran calibre con bomba de aspiración que ofrece las potenciales ventajas de mayor rapidez, menor disrupción y disgregación del trombo y menor lesión del vaso afectado. Los resultados de los primeros registros con esta técnica ofrecen datos prometedores con tasas de recanalización que alcanzan el 83% y resultados funcionales y de seguridad no inferiores (18). La coexistencia de estas diversas técnicas debe entenderse como complementaria y son los estudios actualmente en marcha quienes tratarán de definir el ámbito y condiciones indicadas para el uso de cada una de ellas. Uno de los aspectos actualmente en estudio que puede influir en la elección de la técnica más adecuada es la composición del trombo. Se ha comprobado que el éxito de la trombectomía puede estar relacionado con trombos de alto porcentaje de eritrocitos y que los más organizados, con alta proporción de plaquetas/fibrina o contenido de placa ateromatosa con colágeno, colesterol y cal- cio están relacionados con una menor probabilidad de reperfusión exitosa (TICI 2B-3) (19). Hay trabajos que tratan de establecer una correlación entre el aspecto radiológico del trombo oclusivo con la evolución clínica y radiológica del paciente (20). Se están estudiando muchos aspectos de manejo clínico y téc- nico para mejorar los resultados y obtener mayores porcentajes de pacientes funcionalmente independientes. Entre ellos, la forma más adecuada de atender y derivar a los pacientes a las Unidades de Ictus, los protocolos de estudio de imagen en el proceso de decisión, la mejor técnica anestésica durante el procedimiento de trombectomía, el tratamiento más adecuado de las lesiones vascu- lares asociadas al ictus como la oclusión/estenosis de la carótida cervical o la seguridad en el manejo de los medicamentos anticoa- gulantes y antiagregantes entre otros. Bibliografía 1. Instituto nacional de Estadística. Nota de Prensa: Defunciones según la causa de muerte en 2015. 27 de febrero de 2017. 2. Arenillas JF, Rovira A, Molina CA, Grivé E, Montaner J, Alva- rez-Sabín J. Prediction of early neurological deterioration using diffusion- and perfusion-weighted imaging in hyperacute middle cerebral artery ischemic stroke. Stroke 2002;033(9):2197-203. 3. Montaner J, Alvarez-Sabín J, Molina C, Anglés A, Abilleira S, Arenillas J, et al. Matrix metalloproteinase expression after human cardioembolic stroke: temporal profile and relation to neurological impairment. Stroke 2001;32:1759-66. 4. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue Plasminogen Activator for Acute Isch- emic Stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-8. 5. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, Ford GA, Grond M, et al. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS- MOST): an observational study. Lancet 2007;369:275-82. 6. HackeW, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, DávalosA, Guidetti D, et al. ECASS. Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008;359(13):1317-29. 7. Del Zoppo GJ, Higashida RT, Furlan AJ, Pessin MS, Rowley HA, Gent M. PROACT: a phase II randomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery stroke. 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