Regadenosón y tetrofosmina, la perfecta combinación diagnóstica en Cardiología Nuclear

52 53 tienen enfermedad multivaso (2,3). Las opciones de revascularización coronaria percutánea para pacientes con SCACEST y enfermedad multivaso son las siguientes (2): – ACTP primaria de la arteria culpable con subsiguiente ACTP de vasos no culpables solo en caso de isquemia espontánea o ha- llazgos de riesgo intermedio-alto en prue- bas de estrés no invasivas antes del alta hospitalaria. – ACTP de la arteria culpable seguido de ACTP electiva de vasos no culpables. Es objeto de debate cuál de las dos estrate- gias elegir ya que la revascularización rutinaria de vasos no culpables puede resultar en el tra- tamiento de estenosis funcionalmente no signifi- cativas que no producen isquemia, no aportando beneficio pronóstico y con el consiguiente riesgo de reestenosis y/o trombosis del stent con un in- cremento de costes directos e indirectos. Aunque recientemente se han conocido los resultados de un ensayo clínico de más de 4000 pacientes y una mediana de 3 años de seguimiento que apuntan a la superioridad de la revascularización completa (lesiones culpables y lesiones no culpables angio- gráficamente severas en un segundo tiempo) en cuanto a riesgo de muerte cardiovascular, infar- to de miocardio y revascularización guiada por isquemia (4), hay estudios en marcha que valo- ran la revascularización de lesiones no culpables angiográficamente significativas (> 70 %) guiada por SPECT de perfusión miocárdica; este enfoque terapéutico podría aportar información diferente que conoceremos cuando finalicen (2). En nuestra paciente se indica estudio de per- fusión miocárdica con tetrofosmina y estrés far- macológico con regadenosón para guiar la ACTP de vaso no culpable realizándose 48 horas tras el evento agudo. Tras un infarto de miocardio se recomienda es- perar de 48 a 96 horas para realizar procedimien- tos de estrés cardiaco ya sea test de esfuerzo con ejercicio o estrés farmacológico (5). El hecho de que el vaso culpable del evento agudo haya sido revascularizado facilita la decisión de realizar es- trés farmacológico con regadenosón en el límite inferior del intervalo mencionado siempre que el paciente se encuentre asintomático, hemodiná- micamente estable y sin cambios dinámicos en el electrocardiograma (ECG). Se ha descrito la segu- ridad de regadenosón en pacientes con troponina elevada ≤ 7 días antes del estudio de perfusión miocárdica (6,7). De nuevo con la paciente se realiza SPECT/ TAC con colimador multifocal IQ-SPECT en pro- tocolo de 1 día estrés/reposo (en lugar del pro- tocolo habitual de 2 días) con objeto de obte- ner el resultado lo antes posible y no demorar la ACTP electiva. La actividad administrada de 99m Tc-tetrofosmina es 9 mCi para el estudio de estrés y 25 mCi para el estudio de reposo, con una dosis efectiva estimada de 8,9 mSv. Se reali- za estrés farmacológico combinado con ejercicio de bajo grado caminando en cinta ergométrica a 3,5 km/h con inclinación 0° durante 4 minu- tos con administración de regadenosón entre los minutos 1 y 2 (Fig. 3). La FC y TA cambian Fig. 2. ADA con lesión severa larga (flechas) en ter- cio medio con buen vaso distal. Fig. 3. Protocolo de regadenosón combinado con ejercicio de bajo grado. Fig. 4. Cortes tomográficos post-estrés y en reposo de estudio de perfusión miocárdica con colimador mul- tifocal IQ-SPECT. Comienza ejercicio 0’ 1’ 2’ Ejercicio leve en cinta ergométrica a 0º de inclinación: 2,7-3,5 Km/h 3’ 4’ Termina ejercicio Suero salino Suero salino REGADENOSÓN 99m Tc-TETROFOSMIN/MIBI de 76 a 105 lpm y de 108/66 a 134/67 mmHg res- pectivamente y se alcanzan 2,7 METs. La paciente experimenta cansancio y boca seca. El ECG no presenta cambios significativos. Las imágenes tomográficas post-estrés mues- tran moderado defecto inferobasal que mejora levemente en las imágenes de reposo. El resto de territorios muestra captación homogénea y de buena intensidad (Fig. 4) con SSS y SRS de 5 y 3 respectivamente (Fig. 5). El estudio Gated (en sin- cronización con ECG) muestra hipoquinesia infero- basal y estima una FEVI global en reposo de 56 % que aumenta post-estrés a > 60 %. Los hallazgos sugieren necrosis con isquemia residual en territorio de ACD que afecta al 10 % del miocardio VI, sin datos de isquemia en el resto de territorios. Se realiza ecocardiograma observando cavida- des de tamaño normal, válvulas AV estructural y funcionalmente normales y válvula aórtica trivalva con funcionamiento normal. Se observa hipertrofia ventricular izquierda concéntrica ligera, y la FEVI y FEVD son normales sin alteraciones segmentarias de motilidad. El llenado ventricular tiene patrón normal. Durante su estancia en planta de Cardiología la paciente ha permanecido estable hemodinámica- mente y asintomática desde el punto de vista clí- nico y cardiológico. Dada la ausencia de isquemia inducible en el territorio de la ADA en el estudio de perfusión miocárdica se decide manejo con- servador no realizando la ACTP electiva. Recibe el alta a domicilio a las 96 horas del ingreso con tra- tamiento médico con AAS, ticagrelor, bisoprolol, atorvastatina, ramipril y omeprazol. Se recomienda dieta cardiosaludable con poca sal y baja en grasas saturadas, control de la TA, abandono de hábitos tóxicos y se indica ejercicio aeróbico diario con in- corporación progresiva al mismo (deambulación durante 60 minutos/día).