Regadenosón y tetrofosmina, la perfecta combinación diagnóstica en Cardiología Nuclear

58 59 Fig. 2. Imágenes SPECT, no corregidas, de perfusión miocárdica en estrés y reposo. Se visualizan los distintos cortes en los tres ejes, arriba el estudio de estrés y abajo el de reposo en cada serie. Los cortes muestran la hipoperfusión en los segmentos inferior basal y medio, inferolateral y anterolateral basal y medio, inferior apical y apical en las imágenes de estrés, con reversibilidad en los segmentos inferolateral y anterolateral basal y medio, inferior apical y apical, en las imágenes de reposo. sigue el eje largo del corazón), eje largo horizontal (perpendicular al anterior y orientación similar a la de la vista transtorácica bidimensional ecocardio- gráfica apical de cuatro cámaras) y eje corto (per- pendicular a los 2 anteriores) (3). Evaluación de tres tipos de imágenes: estrés/reposo no corregidas, es- trés/reposo corregidas por atenuación e imágenes Gated no corregidas, considerando 17 segmentos: anterior basal, anteroseptal basal, inferoseptal ba- sal, inferior basal, inferolateral basal, anterolateral basal, anterior medio, anteroseptal medio, infero- septal medio, inferior medio, inferolateral medio, anterolateral medio, anterior apical, septal apical, inferior apical, lateral apical y ápex (4). Interpretación de las imágenes valorando de for- ma visual defectos de perfusión, teniendo en cuen- ta extensión, intensidad, reversibilidad y territorios afectados. La intensidad se valora como normal, hipoperfusión ligera, moderada, severa y ausencia de perfusión. La reversibilidad se valora como total, parcial o nula. Se valora la presencia de enfermedad coronaria en cada uno de los tres territorios arte- riales (DA, Cx y CD). La interpretación de los resul- tados se hace en imágenes no corregidas (mayor sensibilidad) y corregidas por atenuación (mayor especificidad). En las imágenes Gated, se valora la motilidad y engrosamiento de cada segmento. La fracción de eyección y los volúmenes del ventrículo izquierdo se obtienen mediante el programa auto- mático QGS ® (Cedars, Sinai). Hallazgos del estudio de perfusión miocárdica: las imágenes de perfusión miocárdica post-estrés farmacológico revelaron hipoperfusión severa en los segmentos basal y medio inferiores, inferolaterales y antero-laterales e hipoperfusión moderada en los segmentos inferior apical y ápex. Las imágenes de reposo mostraron reversibilidad nula de la perfusión en los segmentos inferiores basal y medio, reversibi- lidad parcial en los segmentos inferolaterales y an- terolaterales y reversibilidad total en los segmentos inferior apical y ápex (Fig. 2). Las imágenes Gated revelaron disminución seve- ra de engrosamiento y contractilidad en los segmen- tos inferior basal y medio, tanto en las imágenes de estrés como de reposo. Las imágenes de estrés revelaron también disminución del engrosamiento y la contractilidad en los segmentos inferolaterales y anterolaterales basal y medio, en el segmento infe- rior apical y ápex, alteraciones que, en las imágenes de reposo, mejoran parcialmente en los segmentos inferolaterales y anterolaterales y se normalizan en los segmentos inferior apical y ápex (Fig. 3A). Se detectó ventrículo izquierdo dilatado (volu- men telediastólico de 161 ml), con disfunción sis- tólica moderada (FE 34 % en esfuerzo y 41 % en reposo) (Fig. 3B). El estudio fue interpretado como isquemia moderada inferior apical y en ápex, necrosis con isquemia moderada homozonal inferolateral y an- terolateral basal y media y necrosis inferior basal y media. Ante la presencia de isquemia y viabilidad en el territorio de la Cx, la clínica y la necesidad de inter- vención quirúrgica vascular, se planteó la desobs- trucción de la arteria coronaria circunfleja. COMENTARIOS En la bibliografía revisada no hay estudios que hayan comparado la concordancia entre las dos téc- nicas de imagen, estudio de perfusión miocárdica con Gated-SPECT y ecocardiografía de estrés farma- cológico con regadenosón. Se ha publicado algún trabajo que valora la sensibilidad y seguridad del ecocardiograma de estrés con regadenosón y atro- pina (5) o ecocardiografía de perfusión de estrés con regadenosón (6), cuyo uso en los laboratorios de ecocardiografía no se hace de forma rutinaria. Hay que tener en cuenta que en la gammagrafía estamos detectando un paso anterior en la cascada isquémica, que son las alteraciones de la perfusión miocárdica, mientras que en la ecocardiografía de estrés valoramos un escalón posterior, como son las alteraciones de la contractilidad segmentaria; es por ello, por lo que la gammagrafía tiene mayor sensi- bilidad, pero menor especificidad que la ecocardio- grafía en la detección de isquemia. La ecocardiogra- fía de estrés requiere además, una gran experiencia en el análisis de las imágenes por su componente subjetivo; por ello se han desarrollado herramientas (7), como es el “strain” longitudinal (speckle trac- king) o deformación miocárdica, que nos permiten valorar y cuantificar de forma objetiva estas altera- ciones. Por todo ello estamos realizando un estudio de concordancia entre ambas técnicas. A los pacientes remitidos para la realización de un Gated-SPECT de estrés farmacológico con regadenosón se les prac- tica también un ecocardiograma de estrés de forma simultánea. Las imágenes son analizadas por médi- cos diferentes, médico especialista en Medicina Nu- clear y cardiólogo, observando, hasta el momento, una modesta concordancia (8), con mayor número de estudios positivos en el Gated-SPECT (como era de esperar) que con la ecocardiografía, aunque los resultados no son definitivos. En este caso hubo una aceptable concordancia entre ambas técnicas, con nula sensibilidad del ECG y de la clínica para la detección de isquemia. En el ecocardiograma, la contractilidad de los segmentos anterolaterales e inferolaterales basal y medio, dis- minuyó con la isquemia desencadenada por el rega- denosón, al igual que la perfusión y la contractilidad documentada en la gammagrafía. Sin embargo, la ecocardiografía no detectó la isquemia en los seg- mentos inferior apical y ápex, que sí se observó en la gammagrafía de perfusión miocárdica.