PATOLOGÍA MAMARIA PARA ATENCIÓN PRIMARIA MANUAL DE Editores Lorenzo Rabadán Ruiz Fátima Santolaya Sardinero Ana Rosa Jurado López
PATOLOGÍA MAMARIA PARA ATENCIÓN PRIMARIA MANUAL DE
© Copyright 2022. AEC, SEMG y SEMERGEN © Copyright 2022. Arán Ediciones, S.L. Castelló, 128, 1º - 28006 Madrid Tel. 917820030 e-mail: libros@grupoaran.com http://www.grupoaran.com Reservados todos los derechos Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, total o parcialmente, por cualquier medio, electrónico o mecánico, ni por fotocopia, grabación u otro sistema de reproducción de información sin el permiso por escrito de los titulares del Copyright. El contenido de este libro es responsabilidad exclusiva de los autores. La Editorial declina toda responsabilidad sobre el mismo. ISBN: 978-84-18547-42-3
PATOLOGÍA MAMARIA PARA ATENCIÓN PRIMARIA MANUAL DE Editores Lorenzo Rabadán Ruiz Fátima Santolaya Sardinero Ana Rosa Jurado López
El cáncer de mama es el cáncer más frecuente entre las mujeres en el mundo occidental. Su incidencia aumenta cada año y se adelanta su edad de aparición. Del mismo modo, la patología mamaria benigna es muy prevalente en nuestra población, por lo que el dolor mamario, la aparición de un nódulo palpable, telorrea, cambios en la areola y en el pezón o signos inflamatorios en la mama son motivos frecuentes de consulta de nuestras pacientes. La relevancia social que ha adquirido el cáncer de mama, motivada por las campañas de concienciación de la población sobre la impor tancia del diagnóstico precoz de la enfermedad, y la adherencia a los programas de cribado poblacional, ampliamente implantados en todas las Comunidades Autónomas, hacen que las pacientes estén muy comprometidas con la búsqueda activa de signos y síntomas de la enfermedad y la demanda de asistencia sanitaria temprana ante su aparición. La consulta de Atención Primaria y los servicios de urgencias de los hospitales, en menor medida, son la puerta de acceso de las pacientes al sistema sanitario. Su coordinación con las unidades de mama es esencial para conseguir diseñar un proceso asistencial integrado de atención a la patología mamaria que mejore la calidad global de la asistencia a las pacientes y la eficiencia en la utilización de recursos. Se trata, en fin, de ofrecer a nuestra población los mejores recursos, adecuándolos al paciente, en el lugar y en el momento que se necesitan. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS
En este contexto se propone un cambio de roles en ambos niveles asistenciales, en el que las nuevas tecnologías de la información y la innovación en la asistencia sanitaria desempeñan un papel impor tante, con los objetivos finales de mejorar la accesibilidad de las pacientes al sistema sanitario, reducir los tiempos de espera en todas las fases del proceso, proporcionar un manejo integral de la patología mamaria teniendo en cuenta el aspecto psicológico y sociofamiliar, y facilitar la rehabilitación completa y la vuelta a la vida normal de las pacientes al final del tratamiento. La Atención Primaria ha adquirido un papel muy activo en varios aspectos de la atención de las pacientes con cáncer de mama: diagnóstico precoz del cáncer de mama, seguimiento posoperatorio en las consultas de enfermería, seguimiento de las pacientes una vez finalizados los tratamientos oncológicos, detección de necesidades de atención en los servicios de salud mental o servicios sociales de las Comunidades Autónomas de las pacientes supervivientes, identificación de familias de alto riesgo para ser derivadas a las unidades de consejo genético y en la promoción global de estilos de vida saludables a nuestras pacientes. El diagnóstico y tratamiento de la patología mamaria ha experimentado un gran cambio en la última década con la introducción de nuevos métodos de imagen, mejores medios de diagnóstico anatomopatológico, el desarrollo de las técnicas de cirugía oncoplástica y reconstrucción mamaria y los avances en los tratamientos oncológicos. Esta evolución continua nos enfrenta a una mayor necesidad de formación de todos los profesionales de los distintos ámbitos asistenciales y a una mejor coordinación, lo que finalmente conllevará una asignación idónea de los recursos asistenciales, una mejora continua de nuestros estándares de calidad y con ellos del funcionamiento global del sistema. Desde las sociedades científicas debemos dar respuesta a las necesidades de los profesionales y para ello hemos diseñado esta obra cuyos objetivos principales son: – Mejorar la formación en patología mamaria de los profesionales de ambos niveles asistenciales. – Promover el desarrollo profesional de todos los profesionales implicados en el tratamiento de las pacientes con cáncer de mama. – Coordinar de manera más efectiva la atención en relación con la patología mamaria en los distintos niveles asistenciales. – Optimizar la calidad de la asistencia sanitaria a las pacientes con cáncer de mama. Os presentamos este Manual de patología mamaria para Atención Primaria, realizado conjuntamente entre la Asociación Española de Cirujanos (AEC), la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) y la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), que aúna la visión de la patología mamaria de las unidades de mama en los hospitales y de la Atención Primaria.
Se revisan 19 temas de interés que se han elaborado gracias a la colaboración entre profesionales de los dos ámbitos y han intervenido en su realización 23 cirujanos, 23 médicos de Atención Primaria, cuatro ginecólogos, una enfermera y un radiólogo. Queremos agradecer el esfuerzo realizado a todos los profesionales implicados en su realización y felicitarles por el excelente resultado. BIBLIOGRAFÍA - A hmad A. Breast Cancer Statistics: Recent Trends. Adv Exp Med Biol. 2019;1152:1-7. DOI:10.1007/978-3-030-20301-6_1 Lorenzo Rabadán Ruiz Coordinador de la Sección de Patología de la Mama, AEC Coordinador de la Unidad de Mama. Hospital Universitario de Torrejón. Torrejón de Ardoz, Madrid Fátima Santolaya Sardinero Vicepresidenta de SEMG Madrid Responsable del Grupo de Trabajo de Genética Clínica, SEMG Ana Rosa Jurado López Coordinadora del Grupo de Trabajo de Atención a la Mujer, SEMERGEN
EDITORES �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Lorenzo Rabadán Ruiz Coordinador de la Sección de Patología de la Mama, AEC Coordinador de la Unidad de Mama. Hospital Universitario de Torrejón. Torrejón de Ardoz, Madrid Fátima Santolaya Sardinero Vicepresidenta de SEMG Madrid Responsable del Grupo de Trabajo de Genética Clínica, SEMG Ana Rosa Jurado López Coordinadora del Grupo de Trabajo de Atención a la Mujer, SEMERGEN AUTORES ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Ana Abad Sánchez Médica de Familia EBAP (Equipo Básico de Atención Primaria). Unidad de Gestión Clínica Fuengirola Oeste. Fuengirola, Málaga Marcos Adrianzén Vargas Médico de Famila. Unidad Funcional de Mama. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia
José Manuel Alarte Garví Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Unidad de Cirugía de Mama. Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena, Murcia Núria Argudo Aguirre Especialista en Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital del Mar. Barcelona Ana Patricia Arlandis Palau Unidad de Patología Mamaria. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida Irene Arnanz González Médica de Familia. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid Isabel Barba Mercado Médica de Familia. Centro de Salud Ciudad San Pablo. Coslada, Madrid Raquel Barriga Sánchez Unidad de Mama. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Torrejón. Torrejón de Ardoz, Madrid Gemma Bellver Lobato Unidad de Patología Mamaria. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia Juan Bernar de Oriol Sección de Cuello y Mama. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid María del Rosario Blasco Martínez Médica de Familia. Consultorio del Barrio de Archilla. Unidad de Gestión Clínica Puebla de Vícar. Almería Elvira Buch Villa Unidad Funcional de Patología Mamaria. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia
Jacobo Cabañas Montero Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid María José Cantero Ayllón Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca Miguel Ángel Chiva de Agustín Servicio de Radiología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid Laura Comín Novella Unidad de Patología Mamaria. Servicio de Cirugía General. Hospital General de Teruel Obispo Polanco. Teruel María Reyes Conejo de la Cruz Enfermera. Centro de Salud de Menasalvas. Toledo Sara Corral Moreno Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid Gloria Costa Martínez Unidad de Mama. Hospital Universitario de Torrejón. Torrejón de Ardoz, Madrid Vanesa Domènech Miguel Médica de Familia. Centro de Salud El Restón. Valdemoro, Madrid Yasmín Drak Hernández Médica de Familia. Centro de Salud Los Rosales. Madrid Hortensia García Briz Unidad de Mama. Hospital Universitario de Torrejón. Torrejón de Ardoz, Madrid Ana Isabel Gómez Calvo Especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital General de Segovia. Segovia. Presidenta de la Sociedad de Ginecología Oncológica y Patología de Mama de Castilla y León
Marta González Pérez Unidad de Patología Mamaria. Servicio de Cirugía General. Hospital General de Teruel Obispo Polanco. Teruel Paula Guerrero Alonso Doctora en Medicina. Médica de Atención Primaria. Sexóloga. Centro de Salud de Nájera. Nájera, La Rioja Ana Rosa Jurado López Unidad de Sexología Médica. HC Marbella International Hospital. Marbella, Málaga Margarita Jurado Otero Médica de Familia. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid Mónica Krag Jiménez Médica de Familia. Centro de Salud Fuengirola Oeste. Distrito Sanitario Costa del Sol. Málaga Meritxell Medarde-Ferrer Unidad de Patología Mamaria. Servicio de Cirugía General. Hospital Universitari Parc Taulí. Sabadell, Barcelona Antonio Mena Mateos Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid Sheila Merino Rodríguez Médica de Familia. Centro de Transfusión de las Fuerzas Armadas. Madrid Fátima Mora Monago Médica de Familia. Equipo de Atención Primaria. Centro de Salud de Alconchel. Alconchel, Badajoz Irene Noguera Martínez Médica de Familia. Centro de Salud Reyes Magos. Alcalá de Henares, Madrid
Mónica Oset García Unidad de Patología Mamaria. Servicio de Cirugía General. Hospital General de Teruel. Teruel Irene Osorio Silla Sección de Cirugía Endocrina y Patología de la Mama. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid Ricardo Pardo García Coordinador de Oncohealth Mama. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid Marta Pérez Álvarez Médica de Familia. Centro de Salud Federica Montseny. Madrid Ingrid Pérez Martínez Ginecóloga oncológica. Sexóloga. Hospital Universitario de Torrejón. Torrejón de Ardoz, Madrid Dolores Quesada Medina Médica de Familia. Centro de Salud Tafira. Las Palmas de Gran Canaria Rosa María Quintana de la Cruz Especialista en Radiodiagnóstico. Médica de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario General de Ciudad Real. Universidad de Castilla-La Mancha. Ciudad Real Diego Ramírez Soler Coordinador de la Unidad de Mama. Euroclínicas. Vera, Almería Francisco Ripoll Orts Unidad de Patología Mamaria. Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia Sonia Rivas Fidalgo Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
Sara Sáez Jiménez Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Joaquín Elizade. Logroño, La Rioja Carlos San Martín Blanco Doctor en Medicina. Sexólogo. Psicoterapeuta. Centro Interdisciplinar de Psicología y Salud (CIPSA). Santander Isabel Sánchez Claros Unidad de Patología Mamaria. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida Fátima Santolaya Sardinero Médica de Familia. Centro de Salud Ciudad San Pablo. Coslada, Madrid Isabel Sierra Fernández Unidad de Patología Mamaria. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida Matilde Torralba López Medica de Familia. Centro de Atención Primaria Igualada Nord. Consorci Sanitari de l’Anoia. Igualada, Barcelona Carmen Urbaneja Dorado Médica adjunta. Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid Pilar Urios Valero Enfermera. Unidad de Mama. Hospital Universitario de Torrejón. Torrejón de Ardoz. Madrid Consuelo Villalobos Bécares Unidad de Mama. Hospital Universitario de Torrejón. Torrejón de Ardoz, Madrid
Sección I. Generalidades ���������������������������������������������������������������������������17 Capítulo 1. Anatomía y fisiología de la mama. Un breve recuerdo ������������19 Capítulo 2. Anamnesis en patología mamaria. Exploración mamaria ���������25 Capítulo 3. Radiología de la mama. Aspectos básicos e indicaciones. Métodos diagnósticos. Clasificación BI-RADS® y sus consecuencias clínicas ������������������������������������������������������������31 Sección II. Patología benigna ��������������������������������������������������������������������39 Capítulo 4. Patología benigna ��������������������������������������������������������������������41 - Patología congénita, dolor mamario y secreciones por el pezón �������������������������������������������������������������������������41 - Mastitis y ginecomastia ���������������������������������������������������������49 Capítulo 5. Tumores benignos de mama ����������������������������������������������������55 Capítulo 6. Mastopatías proliferativas de riesgo �����������������������������������������61 Sección III. Cáncer de mama �������������������������������������������������������������69 Capítulo 7. Epidemiología. Cáncer hereditario. Consejo genético �������������71 Capítulo 8. Tipos de cáncer de mama. Clasificación molecular. Estadificación y pronóstico ������������������������������������������������������77 ÍNDICE
Capítulo 9. Cirugía de la mama. ����������������������������������������������������������������85 - Tipos de cirugía ��������������������������������������������������������������������85 - Tipos de reconstruccion mamaria. Indicaciones ��������������������91 Capítulo 10. Tratamientos adyuvantes ��������������������������������������������������������97 - Tratamiento adyuvante en cáncer de mama (I) ��������������������97 - Tratamiento adyuvante en cancer de mama (II) �����������������104 Sección IV. Aspectos prácticos en Atención Primaria �������������������������111 Capítulo 11. Actuación en Atención Primaria con la patología mamaria ���113 - Causas más frecuentes de consultas ����������������������������������113 - Actitud del médico de Atención Primaria ��������������������������118 Capítulo 12. Complicaciones de los tratamientos ������������������������������������123 Capítulo 13. Linfedema. Prevención y tratamiento ����������������������������������131 Capítulo 14. Linfoma anaplásico de células grandes asociado a implantes mamarios ���������������������������������������������������������139 Capítulo 15. Seguimiento de la patología mamaria en Atención Primaria ���147 Capítulo 16. Apoyo psicosocial. Asociaciones y trabajador social �����������157 Capítulo 17. Sexualidad tras el cáncer de mama �������������������������������������163 Capítulo 18. Prevención primaria del cáncer de mama: dietas, ejercicio y recomendaciones. Hábitos de vida saludable �������������������169 Capítulo 19. Manejo de las heridas en cirugía mamaria: cuidados básicos �����������������������������������������������������������������177
GENERALIDADES I SECC IÓN
— 19 — 1 CAP Í T U LO AnaTOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA MAMA. UN BREVE RECUERDO Dolores Quesada Medina Núria Argudo Aguirre INTRODUCCIÓN La mama es una estructura especializada de la piel, de origen ectodérmico, con los mismos elementos en el hombre y en la mujer, aunque en los primeros menos desarrollados. Anatómicamente, las mamas son dos formaciones situadas simétricamente en relación con la línea media, en la cara antero-superior del tórax, y representan los elementos superficiales más destacados en esta región. FISIOLOGÍA Las mamas comienzan a desarrollarse en la pubertad, estimuladas por los mismos estrógenos de los ciclos sexuales mensuales que despier tan el crecimiento de la glándula mamaria, además de favorecer el depósito de grasa que aumenta el volumen de la mama. Durante el embarazo, son también los estrógenos secretados por la placenta los que hacen que el sistema ductal de la mama crezca y se ramifique, al mismo tiempo aumenta el estroma glandular y gran cantidad de grasa se deposita en él. En este crecimiento también son impor tantes otras hormonas: hormona del crecimiento, glucocor ticoides suprarrenales, insulina y prolactina. Aunque los estrógenos y la progesterona son esenciales para el desarrollo de las mamas durante el embarazo, una acción específica de estas hormonas es inhibir la secreción de leche. En cambio, la hormona prolactina ejerce el efecto contrario: estimular la secreción de leche. Desde la quinta semana de embarazo la hipófisis comienza a secretar prolactina, de modo que en el momento del nacimiento del niño alcanza niveles entre 10 y 20 veces superiores al de una mujer no embarazada. Por otro lado, la somatomamotropina coriónica
Patología mamaria en Atención Primaria — 20 — secretada por la placenta también posee una pequeña actividad lactogénica. A pesar de ello, debido al efecto inhibitorio de los estrógenos y la progesterona, la mama solo es capaz de secretar escasos mililitros de líquido antes del nacimiento; se llama “calostro” al líquido secretado por la mama los días anteriores al parto. Inmediatamente después del parto, la desaparición brusca de la secreción de estrógenos y progesterona por la placenta permite que actúe el estímulo lactógeno de la prolactina y se inicia la lactación y, durante los siguientes días, las mamas comiencen a secretar grandes cantidades de leche. Unas semanas después del nacimiento, el nivel de la prolactina llega a los niveles previos al embarazo, pero cada vez que la madre amamanta al niño desde los pezones se trasmiten señales nerviosas hasta el hipotálamo que secretan un torrente de prolactina. Cuando este torrente falta, las mamas pierden su capacidad de producir leche en unas semanas. DESCRIPCIÓN Y ESTRUCTURA Situadas en la par te anterior de cada hemitórax entre el borde lateral del esternón y la línea axilar anterior en la mujer joven, las mamas se extienden de la 3.a a la 7.a costilla. En bipedestación, la mayor par te del volumen mamario se sitúa en el polo inferior, por debajo del vér tice de la mama, donde se encuentra el complejo areola-pezón (CAP). El límite inferior de la mama forma un surco con la pared torácica subyacente: el surco submamario (Figura 1). Figura 1. Descripción anatómica la mama. Músculo pectoral Costillas Tejido retromamario Surco submamario Conducto galactóforo Seno galactóforo Pezón Areola Lóbulo Tejido subcutáneo
— 21 — Anatomía y fisiología de la mama. Un breve recuerdo – Areola: zona circular de 15-25 mm de diámetro situada en el vér tice de la mama. Su coloración, además de las diferencias interraciales, varía entre rosada en la mujer nulípara y marrón durante el embarazo y la lactancia. Su superficie presenta elevaciones denominadas glándulas areolares o tubérculos de Morgagni, determinadas por la presencia de glándulas sebáceas voluminosas. – Papila mamaria (pezón): se encuentra en el centro de la areola. Su forma por lo general es cónica o cilíndrica y mide 10-12 mm. La piel de la areola está tapizada de fibras musculares lisas, que se inser tan en la capa profunda de la dermis y se contraen por estímulos diversos, con la consiguiente contracción de la areola y la proyección o erección del pezón. Las fibras musculares de la papila son atravesadas por los conductos galactóforos (entre 15 y 20), que desembocan en su vértice. – Tejido subcutáneo: capa de tejido conectivo y adiposo que se extiende por detrás de la piel de la mama excepto en la zona del CAP. Se encuentra tabicado por condensaciones fibrosas que lo atraviesan uniendo la capa profunda de la dermis con la fascia pectoral y que contribuyen al soporte mamario: los ligamentos suspensorios de la mama o de Cooper. – Glándula mamaria: es una masa oval irregular constituida por lóbulos glandulares de forma cónica en número de 15-20. Cada lóbulo mamario está formado a su vez por la unión de varios lobulillos, donde se encuentran los acinos o alveolos productores de la secreción láctea. Cada unidad lobular cuenta con su conducto secretor (galactóforo), que se dirige hacia la papila.Antes de llegar al pezón, los conductos galactóforos presentan una dilatación fusiforme que cumple una función de almacenaje: los senos galactóforos. Finalmente, siguen un trayecto rectilíneo a través del pezón para desembocar en los poros galactóforos. – Tejido retromamario: en la cara posterior de la glándula mamaria existe una capa de tejido adiposo fina y laxa que establece un plano de separación y deslizamiento con la fascia del músculo pectoral mayor. Cuadrantes mamarios Para la correcta localización anatómica y la descripción de hallazgos exploratorios (nódulos, quistes, lesiones cutáneas), la superficie de la mama se divide en cuatro cuadrantes siguiendo un sistema de coordenadas horario con eje central en la areola (Figura 2): superior externo/lateral, superior interno/medial, inferior externo/lateral e inferior interno/medial. Para los puntos de confluencia entre estas regiones se suele usar el término unión de cuadrantes: superior/inferior/medial/lateral. Vascularización La irrigación ar terial de la mama proviene de: – Ramas mamarias mediales e intercostales de la arteria torácica interna, que se originan en la arteria subclavia.
Patología mamaria en Atención Primaria — 22 — – Arteria torácica lateral y toracoacromial, ramas de la arteria axilar. – Arterias intercostales posteriores, originadas en la aorta torácica. El drenaje venoso depende en su mayor par te de la vena axilar y, en menor medida, de la vena torácica interna que desemboca en el sistema ácigos/hemiácigos. El drenaje linfático de la mama cobra especial importancia debido a su papel en la metástasis del cáncer de mama. Los vasos que drenan la linfa de la piel, los lóbulos mamarios y el pezón convergen y forman el plexo subareolar, desde donde par ten varias vías de drenaje linfático: – La vía principal recibe el 75 % de la linfa, procedente en gran par te de los cuadrantes laterales, y drena a los nódulos linfáticos axilares. Inicialmente a los nódulos pectorales o paramamarios anteriores. Una porción de la linfa puede drenar directamente a otros nódulos axilares, o incluso a los nódulos interpectorales o supraclaviculares. – Vasos linfáticos de la glándula mamaria, en par ticular de los cuadrantes mediales, pueden perforar los espacios intercostales a nivel de la línea esternal y llegar a los nódulos paraesternales, que acompañan a los vasos torácicos internos, o incluso a la mama contralateral. – Por último, se pueden encontrar linfáticos superficiales, a nivel de cuadrantes inferiores, que drenen directamente a nódulos abdominales (frénicos o subdiafragmáticos). En la fosa axilar, los nódulos linfáticos se disponen en tres grupos, de importancia quirúrgica, de acuerdo con su relación con el músculo pectoral menor, los llamados niveles de Berg. La linfa de los nódulos axilares drena a los nódulos claviculares y desde estos al tronco linfático subclavio. La linfa de los nódulos paraesternales drena a los troncos broncomediastínicos. La terminación de estos troncos es variable: en el lado derecho dan lugar al conducto linfático derecho y en el lado izquierdo terminan en el conducto torácico. Figura 2. Definición en cuadrantes mamarios. Superior externo Superior externo Superior interno Inferior externo Inferior externo Inferior interno 12 9 3 6 12 9 3 6
— 23 — Anatomía y fisiología de la mama. Un breve recuerdo Iner vación La mama se inerva a par tir de ramas cutáneas anteriores y laterales del cuarto al sexto nervios intercostales. Estas ramas, que atraviesan la fascia pectoral para alcanzar el tejido subcutáneo y la piel de la mama, conducen fibras sensitivas de la piel y fibras simpáticas a los vasos sanguíneos y al músculo liso del pezón. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA – Guyton H. Tratado de fisiología médica. 9.ª edición. MC Graw-Hill Interamericana; 2016. – Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. – Pró EA. Anatomía Clínica. 2.ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2014.
— 25 — INTRODUCCIÓN La realización de una anamnesis y exploración física cuidadosa y dirigida constituye no solo el primer paso de aproximación a la patología mamaría, sino la clave para una correcta orientación diagnóstico-terapéutica que nos permitirá diferenciar aquellas pacientes con patología mamaria benigna de aquellas con factores de riesgo moderados-altos para presentar cáncer de mama que requerirán seguimiento más estrecho. No debemos olvidar que el síntoma más frecuente de presentación del carcinoma de mama es la aparición de una tumoración, por lo que será fundamental su correcta caracterización, así como su relación con estímulos hormonales. Pese a que la mastalgia, un cambio en el tamaño y la forma de la mama, la presencia de secreciones por el pezón y los cambios en el aspecto de la piel son síntomas poco frecuentes de carcinoma, debemos ser capaces de evaluarlos de manera correcta y correlacionarlos en el tiempo con el ciclo menstrual para intentar subestimarlos lo menos posible. Por tanto, ante cualquier mujer que consulta por un problema mamario, debemos realizar una anamnesis completa, como se refiere en la tabla I, antecedentes patológicos sobre la propia mama, si se ha realizado alguna biopsia previa y en caso positivo la histología correspondiente. De todos es conocido el fuer te componente hereditario del cáncer de mama, por lo que una anamnesis no puede ser concluida como completa sin preguntar por los antecedentes familiares de cáncer de mama, edad de presentación y bilateralidad, así como por familiares afectos de cualquier otro tipo de tumor hormonodependiente. 2 CAP Í T U LO Anamnesis en patología mamaria. Exploración mamaria Sara Corral Moreno Sara Sáez Jiménez
Patología mamaria en Atención Primaria — 26 — EXPLORACIÓN FÍSICA La realización de una exploración física correcta, así como su registro de manera fiable e inteligible para cualquier facultativo, es fundamental en el estudio de cualquier patología y se torna de capital impor tancia en el caso de la mama, dado el buen acceso y capacidad de palpación que nos presenta, así como las consideraciones estéticas a tener en cuenta en su manejo. Por ello no debemos olvidarnos de realizarla de la manera más intensiva y sistemática posible comenzando por una buena inspección seguida de una palpación dirigida. Inspección Al tratarse de un órgano externo, de una minuciosa inspección podemos obtener información valiosa, no solo diagnóstica, sino también ideas sobre cómo plantear hipotéticos abordajes quirúrgicos con resultados excelentes desde el punto de vista oncológico y también estético y reconstructivo. Tabla I Puntos fundamentales de la anamnesis en patología mamaria Anamnesis en patología mamaria – Edad de la menarquia – Gestaciones/abortos/vivos – Edad en el momento del primer embarazo – Lactancia – Antecedentes de biopsias mamarias y su diagnóstico histológico en caso de ser posible – Antecedentes familiares de cáncer de mama incluyendo edad de inicio y presencia de afectación bilateral En mujeres premenopáusicas debemos incluir – Fecha de la última regla (FUR) – Duración y regularidad de los ciclos – Uso de anticoagulantes orales (ACO) Mujeres posmenopáusicas – Fecha de la menopausia – Tratamiento hormonal sustitutivo
— 27 — Anamnesis en patología mamaria. Exploración mamaria La inspección debe realizarse tanto en supino como en decúbito y sin ropa de cintura para arriba. Debe iniciarse con la paciente sentada o de pie, con los brazos relajados caídos a ambos lados del cuerpo; posteriormente se procederá a la inspección con elevación de ambos brazos por encima de la cabeza, si la movilidad de la paciente lo permite, con la finalidad de inspeccionar de manera correcta los cuadrantes mamarios inferiores; también se solicitará la contracción de los músculos pectorales para descar tar zonas de retracción cutánea que pudieran quedar disimuladas con la relajación muscular. Se comparará la simetría entre ambas mamas en forma y tamaño, y se investigarán las diferencias, en caso de presentarse, el tiempo de evolución y la progresión. Habitualmente las mamas no son absolutamente simétricas, por lo que no debería preocuparnos el hallazgo de asimetrías de largo tiempo de presentación sin cambios. No obstante, aquellas alteraciones en la forma de la mama de reciente aparición o de rápida evolución en ausencia de cirugías previas deben ponernos sobre aviso de una posible patología subyacente. Los tumores localizados superficialmente o en mamas pequeñas pueden producir bultos en el contorno mamario, retracción cutánea suprayacente o adherencias por extensión directa del tumor o fibrosis. Pero no solo los tumores superficiales son susceptibles de tener impronta cutánea, aquellos profundos con afectación de los ligamentos de Cooper también pueden provocar retracción de la piel, la cual no se tornará factor pronóstico hasta que no se demuestre infiltración tumoral histológica en ella. Pese a que a menudo la retracción cutánea es un signo de malignidad, determinadas lesiones benignas como necrosis grasas, tromboflebitis venosa (enfermedad de Mondor) o el antecedente de biopsias mamarias pueden causar retracción asociada sin significado patológico asociado. Debemos fijarnos en la piel mamaria de manera cuidadosa y ser capaces de detectar la presencia de edema o eritema en las mamas. Un edema mamario localizado aparecerá con mayor frecuencia en los cuadrantes inferiores y se apreciará mejor con la elevación de los brazos. La etiología variará desde obstrucción linfática cutánea por células tumorales hasta una afectación axilar masiva en tumores metastásicos, linfomas axilares o antecedentes de disecciones quirúrgicas axilares, por lo que la anamnesis se nos presenta nuevamente como la pieza clave en el diagnóstico. La aparición de un eritema mamario circunscrito y asociado a fiebre y mastodinia debe orientarnos a la presencia de patología infecciosa benigna (mastitis), y se pensará en carcinoma inflamatorio en aquellos casos de eritema generalizado sin otros signos inflamatorios asociados. Al igual que la exploración cutánea es fundamental, no debemos olvidarnos de prestar par ticular atención al complejo areola pezón (CAP) y anotar datos como su simetría, retracción y alteraciones cutáneas par ticulares. Así, la presencia de ulceración y eccema descamativo, de bordes irregulares, unilateral pueden constituir los primeros signos de la enfermedad de Paget.
Patología mamaria en Atención Primaria — 28 — Palpación Al igual que la inspección, debe realizarse tanto en supino como en decúbito, de tal manera que tanto la mama como la axila queden completamente exploradas. A nivel mamario es indiferente seguir un patrón de exploración radial o circunferencial concéntrico siempre que se explore la totalidad de la mama, extendiéndose desde la clavícula al reborde costal y desde la unión costoesternal a la línea axilar media. La exploración en decúbito ha de realizarse con una mano mientras la otra estabiliza la mama, y con un grado de presión suficiente para palpar todo el espesor mamario sin producir dolor en la paciente. La exploración en sedestación se verá facilitada si la paciente apoya la mano ipsilateral en nuestro hombro; de esa manera se consigue que la contracción pectoral desaparezca y se permite una exploración completa de la cola mamaria, que precisa estabilización mamaria con una mano mientras dedicamos la otra a la palpación minuciosa. Dada la gran irregularidad en la textura mamaria no solo interpersonal, sino dentro de una misma mujer dependiendo de su ciclo vital, la exploración mamaria es tremendamente compleja, precisa un entrenamiento concienzudo por par te del clínico para ser capaz de diferenciar nódulos o aumentos de densidades mamarios anodinos de los realmente sospechosos. Habitualmente las mamas son más nodulares en los cuadrantes supero-externos y en las colas mamarias, región subareolar y surco inframamario (esta última localización se asocia con la fibrosis del aro del sujetador). A la hora de caracterizar una lesión mamaria como nódulo sospechoso debemos compararla con el resto de tejido mamario circundante, para intentar identificar si tiene entidad tridimensional, ausencia de alteraciones similares en el resto de la mama y densidad propia. La sensación generalizada de bultos raramente es un hallazgo patológico.Todos los nódulos palpados deberían ir caracterizados en tamaño, regularidad del margen, adherencia a planos profundos y afectación cutánea asociada, quedando registrados en la historia clínica con el fin de poder hacer un seguimiento evolutivo. Los pasos a seguir para su estudio se describirán de manera exhaustiva en el capítulo correspondiente. Para finalizar la exploración mamaria debemos realizar una evaluación minuciosa de todo el territorio adenopático locorregional, que, en el caso de la mama, compete al axilar, supraclavicular y mamario interno. La exploración ganglionar debe realizarse igualmente tanto en sedestación como en decúbito supino. Para la exploración axilar óptima es necesaria la relajación completa del pectoral, sin la cual no podremos acceder de manera completa al plano axilar profundo. Para conseguir dicha relajación solicitaremos a la paciente que apoye su mano en nuestro hombro y deje caer el peso. En caso de que la paciente se encuentre en decúbito supino, deberá colocar el brazo hacia arriba sobre la cabeza y apoyarlo en la camilla para que quede relajado y podamos acceder al hueco axilar.
— 29 — Anamnesis en patología mamaria. Exploración mamaria La exploración del espacio supraclavicular y costoesternal se puede ver facilitada si se solicita a la paciente la extensión laterocorporal de ambos brazos. Si los ganglios linfáticos son palpables, debemos registrar número, tamaño, consistencia, adherencia a planos profundos, singularidad o formación de conglomerados y dolor asociado. La presencia de adenopatías axilares de < 1 cm, blandas, móviles, no adheridas a planos profundos y bilaterales no debe considerarse altamente sospechosa; por el contrario, sí son señal de alarma aquellos ganglios supraclaviculares palpables. Por todo ello, tanto la anamnesis como la exploración son fundamentales en el diagnóstico de patología mamaria y toda lesión sospechosa requiere un estudio minucioso, como se expone en capítulos posteriores. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA – American Joint Committee on Cancer. Manuel for staging of cáncer. 6th ed. New York: Springer; 2002. p. 27. – Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborme CK. Diseases of the breast. 4.ª ed. Wolters Kluwer. Philadelphia, EE.UU.; 2010. Cap. 4. – Morrow M. The evaluation of common bretas problems. Am Fam Physician. 2000;61: 2371-8. – Sabel MS. Clinical manifestations and diagnosis of a palpable breast mass. UptoDate. Available from: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-differential- diagnosis-and-clinical-evaluation-of-a-palpable-breast-mass. sep 2019.
— 31 — INTRODUCCIÓN A LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE IMAGEN EN PATOLOGÍA MAMARIA La mamografía es una técnica radiológica que utiliza radiaciones ionizantes y se realiza en un equipo radiológico especial con compresión de la mama. Generalmente se realizan dos proyecciones or togonales de cada mama, lo que facilita la caracterización y la localización espacial de las lesiones. Actualmente es la técnica de imagen más utilizada tanto en los pacientes sintomáticos como en aquellos pacientes asintomáticos que par ticipan en el cribado poblacional de cáncer de mama. La sensibilidad de la prueba para la detección del cáncer de mama es muy variable y se encuentra entre el 65-95 %; es inferior en los pacientes con mamas densas, donde un 10 % de los tumores no llegan a ser visibles debido a la alta densidad, incluso aunque sean palpables. La especificidad varía entre 80-90 %. Los datos más óptimos se encuentran en el grupo de pacientes por encima de 50 años. Desde hace unos años se ha desarrollado una nueva variante de la mamografía denominada tomosíntesis, se trata de una técnica radiológica en 3D que obtiene series 3 CAP Í T U LO Radiología de la mama. Aspectos básicos e indicaciones. Métodos diagnósticos. Clasificación BI-RADS® y sus consecuencias clínicas Miguel Ángel Chiva de Agustín Irene Arnanz González
Patología mamaria en Atención Primaria — 32 — de imágenes que se reconstruyen de modo semejante a las de laTC (tomografía computarizada); además, se elimina la superposición de estructuras, mejora la nitidez y disminuye los falsos positivos y negativos. La ecografía es la segunda técnica más utilizada, tanto de forma aislada o como complemento de una mamografía realizada anteriormente. Es una técnica muy accesible, de bajo coste con ausencia de radiaciones ionizantes y que consigue imágenes de gran calidad. Sin embargo, tiene la contrapar tida de que consume mucho tiempo y es una técnica operador dependiente con cierto grado de subjetividad y además no detecta las microcalcificaciones correspondientes a un cáncer mamario incipiente. La resonancia magnética es una prueba de mayor complejidad y con muy buena resolución espacial; se obtienen imágenes multiplanares y precisa de la administración de contraste intravenoso para demostrar el aumento de vascularización de los tumores mamarios. Es el método de imagen más sensible para la detección del cáncer de mama y la más exacta para la determinación del tamaño tumoral, pero su mayor limitación es su especificidad (entre 60-90 %), lo que conlleva hacer un uso muy selectivo de dicha prueba con unas indicaciones muy precisas con el fin de mejorar su especificidad. Las indicaciones generales de cada prueba radiológica se recogen en la tabla I. Tabla I Indicaciones de las pruebas de imagen Prueba Indicaciones Mamografía – Cribado poblacional. Asintomáticas. Bienal – Nódulo palpable en > 35 años – Alteración en el pezón y secreción patológica – Mastalgia unilateral, acíclica – Mastitis que no responde al tratamiento Ecografía mamaria – Nódulo palpable en < 35 años y en embarazadas – Valoración complementaria de mamas densas – Caracteriza lesiones (sólido/quístico) – Guía procedimientos intervencionistas – Estudio inicial para prótesis mamarias RM de mama – Cribado en pacientes de alto riesgo – Estadificación prequirúrgica de cáncer de mama – Valoración de la respuesta quimioterapia neoadyuvante – Carcinoma de origen desconocido – Valoración de prótesis con sospecha de rotura/complicación
— 33 — Radiología de la mama.Aspectos básicos e indicaciones … ABORDAJE DIAGNÓSTICO SEGÚN LA SITUACIÓN CLÍNICA DE LA PACIENTE Cribado poblacional de cáncer de mama Consiste en la realización de pruebas diagnósticas en mujeres asintomáticas con el fin de detectar un posible cáncer de mama en estadio precoz. Dada la gran morbilidad y su incidencia elevada, se suele realizar en el contexto de programas poblacionales. En España, en todas las Comunidades Autónomas existen programas de detección precoz, en los que se incluye a todas las mujeres residentes en España de 50 a 69 años, y en algunas regiones se las incluye desde los 45 años. La mamografía es el método diagnóstico utilizado para el cribado y suele realizarse a intervalos de 2 años, dos proyecciones por mama: una cráneo-caudal y otra oblicuo- medio-lateral, y en la mayoría de comunidades el método de interpretación es la doble lectura (con consenso y sin él) y la mujer recibe el resultado por correo. El éxito de los programas de cribado está avalado por una tasa de par ticipación elevada (70 % o superior). Se estima que una de cada ocho mujeres puede tener cáncer mama a lo largo de su vida, aunque debemos destacar que la supervivencia a 5 años es del 90 %, debido fundamentalmente a los programas de detección precoz y a la mejora de los tratamientos aplicados. Cribado en pacientes con historia familiar de cáncer de mama El “gold estándar” para la detección de cáncer de mama esporádico es la mamografía; sin embargo, en por tadoras de mutaciones en los genes BRCA, el cáncer de mama aparece a edad más temprana, donde la mama es más densa y la mamografía pierde rendimiento. Por ello, debería individualizarse, en función de las características de la paciente, y realizarse en estos casos mamografía con ecografía complementaria y RM de mama anual (alternando cada 6 meses). Se recomienda iniciar el cribado a los 25 años o 10 años antes del caso más joven de la familia diagnosticado de cáncer de mama. Abordaje diagnóstico del nódulo palpable En la figura 1 se presenta el algoritmo del nódulo palpable en menores de 35 años. En la figura 2 se puede observar el algoritmo diagnóstico en pacientes mayores de 35 años con nódulo palpable.
Patología mamaria en Atención Primaria — 34 — Figura 1. Algoritmo diagnóstico en pacientes menores de 35 años con nódulo palpable (ecografía). 1. Lesión de aspecto benigno: seguimiento 2. Masa indeterminada o sospechosa: mamografía complementaria y BAG 1. Quistes típicos: (anecoicos, paredes finas y refuerzo posterior). Si es asintomático: alta 2. Quistes sintomáticos o atípicos: PAAF o BAG en caso de lesión papilar o pared gruesa. BAG: biopsia con aguja gruesa; PAAF: punción aspiración con aguja fina. Figura 2. Algoritmo diagnóstico en pacientes mayores de 35 años con nódulo palpable (mamografía en dos proyecciones ± ecografía). 1. Nódulo de características benignas: alta 2. Nódulo probablemente benigno: seguimiento o BAG, dependiendo de los factores de riesgo 3. Morfología irregular, microlobulada, bordes mal definidos, bordes espiculados, redondeada o circunscrita: BAG 4. Mama densa: completar con ecografía: a. Masa sólida: BAG b. Masa mixta: BAG c. Masa quística: PAAF/BAG en quistes complejos. Alta en quistes simples d. No se aprecia masa: seguimiento clínico. Alta BAG: biopsia con aguja gruesa; PAAF: punción aspiración con aguja fina.
— 35 — Radiología de la mama.Aspectos básicos e indicaciones … Abordaje diagnóstico de la secreción por el pezón Consideramos telorrea de bajo riesgo a aquella que es bilateral o multiorificial, láctea o verdosa o marronácea y que solo aparece tras la manipulación. Sin embargo, se considera de riesgo alto a aquellas que son unilaterales o uniorificiales, serosas o serosanguinolentas y espontánea. En toda paciente con telorrea se debería enviar una muestra del líquido a anatomía patológica para realizar un estudio citológico. En toda paciente con secreción de alto riesgo se solicitará mamografía y ecografía y galactografía. Abordaje diagnóstico de la mastalgia La evaluación de la mastalgia es fundamentalmente clínica y deberá realizarse una buena anamnesis y exploración física; los estudios complementarios están indicados en caso de acompañarse de síntomas de alarma (si es unilateral, con nódulo palpable, piel de naranja, adenopatía axilar o supraclavicular, patología del pezón, asimetría de tamaño o mastalgia no cíclica). Abordaje diagnóstico de la ginecomastia La primera técnica diagnóstica a la que se suele recurrir es la ecografía. CLASIFICACIÓN BI-RADS® Y SU REPERCUSIÓN CLÍNICA El Colegio Americano de Radiología preparó el sistema BI-RADS® con la finalidad de estandarizar la descripción de las lesiones mamarias en técnicas de imagen. El léxico del sistema BI-RADS® que se usa en los informes radiológicos comprende dos apartados descriptivos: en primer lugar define la composición del tejido mamario, haciendo una clasificación en 4 tipos (a: mama grasa; b: tejido mixto; c: heterogéneamente densa, y d: muy densa) y, por otra par te, realiza una descripción de los hallazgos mamográficos. Finalmente con el sistema BI-RADS® los informes radiológicos concluyen estableciendo una categoría final (Tabla II) que corresponde con una probabilidad de carcinoma en función de los hallazgos en las técnicas de imagen. Además, cada categoría se relaciona con una recomendación de manejo en función del grado de sospecha, lo que facilita la comunicación entre los radiólogos, los patólogos y los médicos prescriptores de la prueba.
Patología mamaria en Atención Primaria — 36 — Tabla II Categorías BI-RADS® y recomendaciones clínicas Categoría BI-RADS® Recomendación VPP* Categoría 0. Incompleta Precisa de la realización de estudios de imagen adicionales y comparación con exámenes previos N/A Categoría 1. Negativa Cribado rutinario, según edad y factores de riesgo 0 % Categoría 2. Benigna Cribado rutinario, según edad y factores de riesgo 0 % Categoría 3. Probablemente benigna Seguimiento a intervalo cor to (6 meses) ≤ 2 % Categoría 4. Sospechosa 4A. Baja sospecha 4B. Sospecha moderada 4C. Alta sospecha Precisa diagnóstico histológico (biopsia) en ausencia de contraindicaciones clínicas 2 %-< 95 % 4A: 2 %-10 % 4B: 10 %-50 % 4C: 50 %-95 % Categoría 5. Altamente sugestivo de malignidad Precisa diagnóstico histológico (biopsia) en ausencia de contraindicaciones clínicas ≥ 95 % Categoría 6. Carcinoma conocido con biopsia positiva Extirpación quirúrgica y tratamiento adyuvante N/A Modificada de American College of Radiology, 2013. *VPP: valor predictivo positivo o probabilidad de carcinoma. N/A: no aplica. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA – Álvarez Benito M, Cara García M. Introducción al diagnóstico por la imagen de la mama. En: Radiología Básica de la mama. Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM). Disponible en: http://www.sedim.es/nueva/radiologia-basica-de-la-mama/ – American College of Radiology. ACR BI-RADS® Atlas. Breast Imaging Reporting and Data System. 5th ed. Reston Virginia: American College of Radiology; 2013. – Chirivella González I, Martínez Martínez MT, Viala Monleón A. Detección precoz del cáncer. Programas de Cribado. En: Manual SEOM de Prevención y Diagnóstico Precoz del Cáncer. Madrid; 2017. – Criterios de actuación para el cribado, diagnóstico y seguimiento radiológico de la patología mamaria. Gobierno de Cantabria; 2018. Disponible en: https://saludcantabria. es/uploads/CRITERIOS%20DE%20ACTUACIO%CC%81N%20PARA%20LA%20
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