— 27 — Anamnesis en patología mamaria. Exploración mamaria La inspección debe realizarse tanto en supino como en decúbito y sin ropa de cintura para arriba. Debe iniciarse con la paciente sentada o de pie, con los brazos relajados caídos a ambos lados del cuerpo; posteriormente se procederá a la inspección con elevación de ambos brazos por encima de la cabeza, si la movilidad de la paciente lo permite, con la finalidad de inspeccionar de manera correcta los cuadrantes mamarios inferiores; también se solicitará la contracción de los músculos pectorales para descar tar zonas de retracción cutánea que pudieran quedar disimuladas con la relajación muscular. Se comparará la simetría entre ambas mamas en forma y tamaño, y se investigarán las diferencias, en caso de presentarse, el tiempo de evolución y la progresión. Habitualmente las mamas no son absolutamente simétricas, por lo que no debería preocuparnos el hallazgo de asimetrías de largo tiempo de presentación sin cambios. No obstante, aquellas alteraciones en la forma de la mama de reciente aparición o de rápida evolución en ausencia de cirugías previas deben ponernos sobre aviso de una posible patología subyacente. Los tumores localizados superficialmente o en mamas pequeñas pueden producir bultos en el contorno mamario, retracción cutánea suprayacente o adherencias por extensión directa del tumor o fibrosis. Pero no solo los tumores superficiales son susceptibles de tener impronta cutánea, aquellos profundos con afectación de los ligamentos de Cooper también pueden provocar retracción de la piel, la cual no se tornará factor pronóstico hasta que no se demuestre infiltración tumoral histológica en ella. Pese a que a menudo la retracción cutánea es un signo de malignidad, determinadas lesiones benignas como necrosis grasas, tromboflebitis venosa (enfermedad de Mondor) o el antecedente de biopsias mamarias pueden causar retracción asociada sin significado patológico asociado. Debemos fijarnos en la piel mamaria de manera cuidadosa y ser capaces de detectar la presencia de edema o eritema en las mamas. Un edema mamario localizado aparecerá con mayor frecuencia en los cuadrantes inferiores y se apreciará mejor con la elevación de los brazos. La etiología variará desde obstrucción linfática cutánea por células tumorales hasta una afectación axilar masiva en tumores metastásicos, linfomas axilares o antecedentes de disecciones quirúrgicas axilares, por lo que la anamnesis se nos presenta nuevamente como la pieza clave en el diagnóstico. La aparición de un eritema mamario circunscrito y asociado a fiebre y mastodinia debe orientarnos a la presencia de patología infecciosa benigna (mastitis), y se pensará en carcinoma inflamatorio en aquellos casos de eritema generalizado sin otros signos inflamatorios asociados. Al igual que la exploración cutánea es fundamental, no debemos olvidarnos de prestar par ticular atención al complejo areola pezón (CAP) y anotar datos como su simetría, retracción y alteraciones cutáneas par ticulares. Así, la presencia de ulceración y eccema descamativo, de bordes irregulares, unilateral pueden constituir los primeros signos de la enfermedad de Paget.
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