— 65 — Mastopatías proliferativas de riesgo entre 4-5 veces, rango aumentado a 13 si se asocia con una historia familiar de cáncer de mama. Confiere un riesgo absoluto elevado, con una incidencia acumulativa de cáncer de mama cercana al 30 % a los 25 años de seguimiento. La manifestación radiológica principal es la existencia de microcalcificaciones amorfas o pleomorficas en una mamografía, solas o asociadas a nódulos o distorsiones focales. Los hallazgos ecograficos son los de la lesión subyacente sobre la que se desarrolla la HDA. La RMN de seguimiento realizada a pacientes de alto riesgo con mutaciones genéticas ha contribuido al aumento de la detección de estas lesiones. El tratamiento consiste en la extirpación de la lesión por la alta asociación con CDIS y con carcinoma infiltrante; una vez descar tada la malignidad, no necesita rescisión por afectación de márgenes. No está indicada la mastectomía de reducción de riesgo, salvo en los casos con mutación germinal conocida, irradiación torácica previa en mujeres menores de 30 años, agregación familiar y presencia de neoplasia lobulillar. El seguimiento será anual con mamografía, aunque cada vez se demandan más estudios con RMN. Carcinoma ductal in situ (DIN 1C-3) Proliferación de células epiteliales atípicas de un tamaño mayor de 2 mm, sin sobrepasar la membrana basal. Se considera una lesión preinvasora. Se clasifica bajo criterios histológicos en: – Grado I o bajo grado (DIN 1C): no atipia nuclear, no necrosis. – Grado II o medio grado (DIN 2): solo una de las dos características anteriores. – Grado III o alto grado (DIN 3): hay atipia nuclear y necrosis intraluminal. El riesgo de tener CDIS se incrementa con la edad y es muy raro en mujeres menores de 30 años, salvo en las por tadoras de mutaciones BRCA. El 90 % son clínicamente ocultos, detectados por mamografía (microcalcificaciones —lo más frecuente sobre todo en el grado III—, distorsión o asimetría focal). La RMN mejora la estimación de la extensión de la lesión, aunque no está indicada de rutina. El diagnóstico se debe hacer con biopsia con aguja gruesa (BAG) o bajo vacío (BAV); la punción con aguja fina (PAAF) no está indicada. El tratamiento incluye cirugía (tumorectomía o mastectomía, valorando la necesidad de ganglio centinela), radioterapia y terapia endocrina si los receptores de estrógenos son positivos (tamoxifeno en premenopáusicas o inhibidores de la aromatasa en posmenopáusicas). Uno de los factores pronósticos es la obtención de márgenes libres tras la cirugía. No todos los CDIS tienen el mismo riesgo de recurrencia. Neoplasia lobulillar (LIN) Es la proliferación de células pequeñas poco cohesivas, originadas en la unidad ducto- lobulillar, que causa variable grado de distensión de las unidades acinares, sin sobrepasar la membrana basal.
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