XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia

XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia 250 Introducción: La trombopenia inducida por heparina es un trastorno poco frecuente, aunque grave, que consiste en la for- mación de anticuerpos IgG contra el complejo heparina-factor plaquetario 4 (FP4). Esta unión produce una activación plaquetar y de la coagulación, que se traduce en un descenso de la cifra de plaquetas, aumento de los niveles de trombina y, de forma con- secuente, en manifestaciones trombóticas, que pueden aparecer tanto en territorio venoso, como arterial, o ambos. Los estudios indican que la TIH afecta entre el 0,2-3% de los pacientes bajo tratamiento con heparina. Aunque puede producirse con cual- quier tipo de heparina, está descrito que el riesgo es hasta 10 veces mayor con heparina no fraccionada respecto a HBPM. Objetivo: El diagnóstico clínico se basa, por tanto, en la aparición de trombopenia tras exposición a heparina, junto con aparición de clínica trombótica, existiendo un score para calcu- lar la probabilidad de TIH (Tabla I) . La confirmación diagnós- tica consiste en la detección de anticuerpos anti heparina-PF4. El tratamiento consiste en la suspensión de la heparina y el empleo de un anticoagulante alternativo: inhibidores directos de la trombina (lepirudina, algatroban, bivalirudina) o hepari- noides (danaparinoide, fondaparinux). Se está planteando el nuevo papel que podrían jugar los anticoagulantes de acción directa en estos casos. Métodos: Analizamos de forma retrospectiva los casos sos- pechosos de TIH en nuestro centro entre los años 2016 y 2017. Hemos recogido el motivo por el que el paciente se encontraba bajo tratamiento con heparina, el tipo de la misma y los días de exposición a ella, así la aparición de clínica trombótica. Asi- mismo, hemos investigado otras causas concomitantes de trom- bopenia, calculando con estos datos el score de TIH (Tabla II) . Resultados: Se realizó despistaje de TIH en 15 pacientes, en los cuales se había producido trombopenia tras exposición a heparina. De todos ellos, el test dio positivo solo en dos pacien- tes; ambos presentaban score de 6 puntos (alta probabilidad). Sin embargo, el resto de los pacientes presentaban un score de 5 o menor. En cuanto a la heparina administrada, en uno de los casos fue sódica, y en el otro enoxaparina. El tiempo de exposición fue variable en ambos casos. En los dos pacientes se confirma aparición de clínica trombótica, en el primer caso, una isquemia aguda de MID, y en el segundo caso, el pacien- te desarrolló un SAF catastrófico, con trombosis en múltiples localizaciones, arteriales y venosas (cardiaca, ACV, TEP). Conclusiones: El score de TIH es un buen discriminante en nuestro centro como diagnóstico. Es preciso hacer un correcto diagnóstico diferencial de otras causas de trombopenia, que son numerosas, ya que un diagnóstico rápido y preciso es esencial para el adecuado manejo de los pacientes. Nos planteamos que en pacientes con score de baja proba- bilidad deberían investigarse el resto de causas de trombopenia. La realización del test de laboratorio podría reservarse para los pacientes con un score intermedio en los que se precisa confir- mar o descartar la patología. Tabla I 4T 2 puntos 1 punto 0 puntos Trombocitopenia Descenso > 50% y nadir ≥ 20000/ mm 3 Descenso del 30 a 50% (o > 50% post cirugía) o nadir de 10 a 19000/ mm 3 Descenso menor al 30% o nadir < 10000/mm 3 Timing del descenso plaquetario Claro inicio entre los días 5-10, o dentro del 1er día, si estuvo expuesto en los 30 días previos a heparina Inicio tras el 10º día; descenso en el 1er día de exposición con exposición de 1 a 3 meses previos a heparina Descenso antes de los 4 días de inicio de heparina, sin exposición reciente Trombosis u otras secuelas Trombosis nueva confirmada, necrosis de piel, reacción sistémica después de bolo de heparina Trombosis progresiva o recurrente; lesiones cutáneas eritematosas no necrotizantes; trombosis sospechada no confirmada No Otras causas de trombocitopenia No aparentes Posibles Presentes