Guí a OncoSur de me l anoma 100 > del tratamiento con respecto a la secuencia inversa, con mayor elevación de LDH (30,2 % vs. 17,7 %) y mayor número de pacientes con metástasis en más de 3 órganos (47,4 % vs. 36,5 %). No se evidenciaron diferencias significativas en supervivencia libre de progresión (13,2 meses para TT → IO vs. 12 meses para IO → TT), ni en supervivencia global a 2 años (76 % para TT → IO vs. 77 % para IO → TT; HR (IC 95%) 0,90, 0,41-1,95) (23). – También en el congreso de ESMO 2020, Ascierto y cols. presentaron los resultados preliminares del estudio de fase II SECOMBIT, en el que 251 pacientes fueron aleatorizados a recibir encorafenib + binimetinib (E+B) hasta la progresión, seguido de nivolumab + ipilimumab (N+I) (ramaA), N+I hasta la progresión seguido de E+B (rama B), o bien 8 semanas de tratamiento con E+B seguido de N+I hasta la progresión, seguido de E+B (rama C). Con un seguimiento mínimo de 1 año, los resultados preliminares no mostraron diferencias significativas en SLP a 2 años, si bien el estudio aún continúa en curso hasta completar el objetivo principal (supervivencia global) (24). Los investigadores de estos estudios sugieren que iniciar inmunoterapia en primer lugar podría redundar en un beneficio más duradero, sin afectar negativamente a la eficacia de la inhibición de BRAF. Sin embargo, al no ser estudios prospectivos aleatorizados, los pacientes que recibieron inmunoterapia primero podrían haber correspondido a los de mejor pronóstico, por evolución más lenta o menor carga tumoral. De hecho, cuando seleccionamos el subconjunto de pacientes con LDH normal y afectación metastásica en menos de 3 órganos en los estudios con inhibidores de BRAF/ MEK, la tasa de supervivencia a 3 años es mayor del 60 % (25). Para resolver la pregunta de la secuencia óptima, se está desarrollando el ensayo EA6134 (NCT02224781) del grupo ECOG-ACRIN, que aleatoriza a los pacientes a iniciar tratamiento con ipilimumab + nivolumab vs. dabrafenib + trametinib. 1.9. Inmunoterapia: ¿combinación o monoterapia? En el capítulo 8 se describen los resultados del estudio CheckMate 067, que compara ipilimumab frente a nivolumab o a la combinación ipilimumab + nivolumab en el tratamiento de primera línea del melanoma en estadio III-IV no resecable. Dicho estudio genera evidencia que apoya la utilidad de la combinación en estos pacientes, aunque no es capaz de demostrar un valor añadido en términos de supervivencia global en la población general estudiada frente a nivolumab en monoterapia, especialmente en pacientes BRAF wild type o expresión de PD-L1. Aunque la toxicidad es mayor con la combinación, como se ha expuesto en el capítulo 8, los datos de evaluación de calidad de vida no capturan un efecto perjudicial de la combinación (26). En el momento actual es otra cuestión abierta y muchos expertos tienen en cuenta varias variables para decidir. Entre ellas destacan el estado funcional, la mutación en BRAF, el valor de LDH la expresión de PD-L1, el origen en mucosas la presencia de comorbilidad, la carga tumoral, la localización de la enfermedad y la preferencia del paciente tras recibir la información adecuada, aunque ninguna por sí misma tiene un nivel de evidencia A (19). 1.10. ¿Existen biomarcadores que permitan seleccionar a los pacientes que más se benefician de la inmunoterapia? Reconocemos la importancia de la existencia de marcadores predictivos de eficacia (o de toxicidad), pero desafortunadamente, en melanoma metastásico no los tenemos.
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