Integración de los nuevos tratamientos del melanoma avanzado en la práctica clínica > 103 si un paciente en tratamiento con inmunoterapia precisase radioterapia paliativa, podría administrarse conjuntamente, sin haberse documentado un incremento de las toxicidades esperables para cada una de las modalidades por separado. 1.14. ¿Le queda a la quimioterapia algún papel en el tratamiento del melanoma metastásico? La quimioterapia tiene escasa actividad en el melanoma avanzado y aunque es capaz de generar respuestas en una minoría de pacientes, nunca ha demostrado un beneficio en la supervivencia. La poliquimioterapia y la denominada bioquimioterapia (combinaciones con citoquinas) son capaces de generar una mayor tasa de respuestas objetivas, pero no ofrecen un valor añadido a la monoterapia con dacarbazina. Desde 2011, la quimioterapia no tiene lugar en las primeras líneas de tratamiento de la enfermedad. Hay alguna evidencia de que la quimioterapia puede proporcionar cierto beneficio tras inmunoterapia. Un estudio de fase II realizado en pacientes en progresión a ipilimumab, comparó pembrolizumab con quimioterapia a elección del investigador. Las quimioterapias utilizadas (dacarbazina, temozolomida, carboplatino, paclitaxel o carboplatino + paclitaxel) globalmente indujeron una tasa de respuestas objetivas del 4 %, con una tasa de control de la enfermedad del 22 % (33). Otro estudio de fase III en una población similar de pacientes en progresión a ipilimumab, que comparó nivolumab frente a quimioterapia a elección del investigador (dacarbazina o carboplatino + paclitaxel), demostró una tasa de respuestas del 11 % (todas entre los pacientes tratados con carboplatino + paclitaxel), con una tasa de control de la enfermedad del 45 % (34). Destaca el hecho de que, en ambos estudios, la mitad de los pacientes habían recibido otra línea de quimioterapia previa al ipilimumab. Se han estudiado algunas combinaciones de quimioterapia con ipilimumab. La única con resultados de fase III ha sido la que asoció dacarbazina. Un estudio aleatorizado de fase II documentó una mayor tasa de respuestas con la combinación que con ipilimumab solo (14,3 % vs. 5,4 %). Otro estudio de fase III de ipilimumab + dacarbazina vs. dacarbazina demostró una mayor supervivencia para la combinación (11,2 vs. 9,1 meses; HR, 0,72; p < 0,001). La toxicidad de grado 3-4 fue significativamente mayor con la combinación (56,3 % vs. 27,5 %; p < 0,001) y la respuesta objetiva de la combinación, 15,2 %, fue similar a lo publicado con ipilimumab en monoterapia (35). Por todo ello, no ha podido generarse evidencia sobre la eficiencia de este esquema frente al tratamiento con ipilimumab en monoterapia, por lo que en la actualidad no se recomienda. 2. RECOMENDACIONES – El paciente con melanoma avanzado tiene diversas opciones de tratamiento local y sistémico que pueden favorecer su supervivencia. En el momento actual existen controversias sobre cómo secuenciarlos, cuánto tiempo administrarlos y en qué pacientes es mejor una inmunoterapia combinada. Por todo ello, siempre que sea posible, debería considerarse la posibilidad de tratamiento dentro de un ensayo clínico. – En los últimos 8 años, las guías clínicas o algoritmos han tenido una validez efímera, dada la afortunada incorporación de nuevas evidencias clínico-terapéuticas. En el momento actual, sugerimos consultar el algoritmo recientemente publicado por SITC (19), que hemos adaptado en la figura 1.
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