Guia oncosur de melanoma

Situaciones especiales: melanoma de mucosas, melanoma ocular y metástasis cerebrales > 113 2.3.3. Tratamiento sistémico –  Quimioterapia: no hay evidencia de impacto en la supervivencia. –  Tratamiento antidiana: la utilidad de los fármacos que actúan sobre las mutaciones de BRAF es muy limitada. La vía MAPK activada se ha explorado con el ensayo multicéntrico de fase III SUMIT, que aleatorizó a pacientes con melanoma uveal avanzado que no habían recibido terapia sistémica previa a dacarbazina y selumetinib frente a dacarbazina y placebo (10,11). Selumetinib es un inhibidor selectivo de MEK1/2, que se administra a las dosis de 75 mg dos veces al día de forma continuada. La combinación de selumetinib y dacarbacina no ha mejorado la supervivencia libre de progresión frente a dacarbacina sola en este estudio (10). En otro estudio, los resultados con selumetinib frente a dacarbazina muestran una mediana de SLP de 15,9 semanas frente a 7 semanas para la dacarbacina (HR = 0,46, p < 0,001). La mediana de SG fue de 11,8 meses para el inhibidor, frente a 9,1 meses para la quimioterapia (11). –  Ipilimumab: el Grupo Español de Melanoma (GEM) evaluó prospectivamente la eficacia de 10 mg/kg de ipilimumab en 32 pacientes con melanoma uveal metastásico sin tratamiento (12). Con una mediana de seguimiento de 5,5 meses, 13 pacientes fueron evaluables para la respuesta. De estos, 1 logró una respuesta parcial (7,7 %) y 6 lograron una enfermedad estable (46,2 %). En este ensayo, la mediana de supervivencia global fue de 9,8 meses. –  Anticuerpos anti-PD-1 o PD-L1: en una serie retrospectiva multicéntrica de 56 pacientes con melanoma uveal metastásico (13) con regímenes de tratamiento que incluyeron pembrolizumab, nivolumab y atezolizumab en 38, 16 y 2 casos, respectivamente; 36 (62 %) habían recibido ipilimumab previamente. Hubo 2 respuestas parciales (3,6 %), y se observó estabilización de la enfermedad durante ≥ 6 meses en 5 casos (8,9 %). La mediana de supervivencia libre de progresión y supervivencia global fue de 2,8 y 7,6 meses, respectivamente. En otro estudio retrospectivo, la combinación obtuvo una tasa de respuestas objetivas del 15,6 %, de las cuales el 3 % fueron completas y el 12,5 parciales, con estabilización en el 21,9 % de los pacientes. La mediana de duración de la respuesta fue de 25,5 meses. La mediana de SLP fue de 3 meses y la global de 16,1 meses. El 39,1 % de los pacientes experimentaron toxicidad severa de grado 3-4, sobre todo colitis, hepatitis, tiroiditis e hipofisitis. El estatus del paciente ECOG fue el factor de riesgo independiente para una baja supervivencia (14). Se han publicado ensayos de fase II en los que combinaron ipilimumab con nivolumab. En uno de ellos (15), la tasa de respuestas objetivas fue del 11,6 %, la mediana de SLP fue de 2,7 meses y la SG, de 15 meses. En otro estudio de fase II, hubo 17 % de respuestas parciales y 53 % de estabilizaciones, con una mediana de supervivencia libre de enfermedad de 26 semanas y global de 1,6 años. La toxicidad en estos estudios es muy elevada: el 91 % experimentan algún efecto adverso, el 40 % de grado 3-4 (16). 3. MELANOMA CONJUNTIVAL La patogénesis molecular del melanoma conjuntival parece ser más similar a la del melanoma cutáneo. El manejo inicial se centra en el control local de la enfermedad, mientras que la enfermedad avanzada se asemeja al del melanoma cutáneo. 4. METÁSTASIS CEREBRALES El riesgo de metástasis cerebrales en el melanoma avanzado aumenta con la duración de la enfermedad. En los pacientes con enfermedad metastásica, pero sin afectación cerebral, un ensayo

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