Guia oncosur de melanoma

Situaciones especiales: melanoma de mucosas, melanoma ocular y metástasis cerebrales > 115 -  La combinación de nivolumab e ipilimumab es superior a nivolumab en monoterapia (fase II aleatorizado en 60 pacientes asintomáticos no tratados previamente para la enfermedad cerebral): 46 % vs. 20 % de respuestas objetivas, incluyendo 17 % vs. 12 % de respuestas completas, respectivamente. El 81%de los pacientes que recibieron ipilimumab y nivolumab estaban vivos a los 12 meses (20). •  Tratamientos antidianas: -  Dabrafenib y vemurafenib han mostrado actividad como agentes únicos en pacientes con melanoma BRAF V600E (datos de fase II). La tasa de respuestas para dabrafenib fue: 39 % (metástasis cerebrales no previamente tratadas), 31 % (previamente tratados), 15 % (BRAF V600K); la tasa de respuestas para vemurafenib fue del 25 %, con medianas de PFS y supervivencia global de, respectivamente, 4 y 9 meses (21,22). -  Dabrafenib más trametinib indujo respuestas en el 58 % de los pacientes, con una mediana de PFS de 5,6 meses (fase II) (23). Es posible que iniciar el tratamiento con la combinación dabrafenib + trametinib y continuar con un agente inmunoterápico mejore los resultados tanto en respuestas como en duración de estas y en la supervivencia. -  Precaución: la concurrencia de radioterapia e inhibición de BRAF puede generar mayor toxicidad por radiosensibilización. PUNTOS CLAVE/ALGORITMO El tratamiento sistémico basado en la inmunoterapia y en los fármacos antidiana es activo en los pacientes con metástasis cerebrales, pero actualmente no se puede afirmar categóricamente que su uso pueda sustituir a la terapia dirigida específicamente contra las metástasis cerebrales (19-23). Este enfoque debe integrarse dentro de un comité multidisciplinar (Figura 2). RMN cerebral Metástasis única Metástasis múltiples ¿Cirugía factible? ¿Tolera un tratamiento agresivo? Sí No Cirugía Radiocirugía tras la cirugía Radiocirugía Vigilancia Radioterapia holocraneal o cuidados paliativos Considerar inhibidores de BRAF/MEK en BRAF mutados Sí No Considerar tratamiento sistémico, si asintomático Figura 2. Algoritmo para el manejo dirigido de metástasis cerebrales de melanoma. RMN: resonancia magnética nuclear.

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