Guí a OncoSur de me l anoma 34 > 13. TNM y estadificación en el melanoma: este protocolo recomienda la estadificación por el sistema del AJCC (Tabla I) y de la International Union Against Cancer (UICC) (7). La estadificación patológica incluye microestadificación del melanoma primario, información patológica sobre las metástasis regionales (microsatelitosis, satelitosis, metástasis en el tránsito y ganglio linfático centinela y ganglios linfáticos después de una linfadenectomía parcial o completa e información sobre metástasis a distancia si procede: – Categoría T: la designación “T” se refiere a un tumor primario que no ha sido tratado previamente. Se basa en el grosor del tumor primario y presencia o ausencia de ulceración (véase Tabla I). – Categoría N: la estadificación pN implicaría una linfadenectomía adecuada para determinar las metástasis de ganglios linfáticos regionales (Tabla I). La metástasis a zonas de ganglios linfáticos que no son de drenaje se considera enfermedad M1. – Categoría M: a menos que haya evidencia patológica de metástasis a distancia, se clasifica como M0 clínico (es decir, sin metástasis a distancia). La categoría pM solo se debe informar cuando las metástasis se han documentado por examen patológico, es decir, pM1 enfermedad; pMX y pM0 no deben ser reportados por el patólogo. 2. CLASIFICACIÓN MOLECULAR DEL MELANOMA En el año 2005, el grupo de Bastian y cols. demostraron que el melanoma no representa un único tumor, sino que existen distintas vías de malignización más o menos relacionadas con el daño actínico. Se inicia así un nuevo paradigma diagnóstico y farmacológico que ha causado uno de los cambios terapéuticos más relevantes de los últimos años (8). Este estudio ha sido la base para el desarrollo de la clasificación molecular del melanoma fundamentada en la identificación de una serie de posibles dianas terapéuticas y ha permitido el desarrollo de moléculas con actividad frente a melanoma. El hallazgo molecular más importante fue el descubrimiento de la activación constitutiva de la vía de la proteína cinasa activada por mitógenos (MAPK) presente en la mayoría de los melanomas, que produce una adicción oncogénica a la proteína hiperactivada, lo que ha permitido el desarrollo de estas terapias dirigidas. Las mutaciones de BRAF y NRAS son las más frecuentemente detectadas en el melanoma (60 %). 2. 1. Mutación de BRAF Aproximadamente la mitad de los melanomas presenta una mutación activadora en BRAF: V600E (40-60 %), V600K (20 %) y más raras las V600D, V600E2 y V600R. Estas mutaciones son drivers o iniciadoras y habitualmente homogéneas intratumorales y extratumorales, por lo que suelen adquirirse o perderse en sus metástasis. Por ello, aunque se aconseja determinar BRAF en las metástasis, su resultado en el tumor primario no debería diferir del de sus metástasis. La determinación de BRAF se puede realizar por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) a tiempo real o por inmunohistoquímica (VE1), aunque esta última solo detecta la mutación V600E. Se recomienda la determinación inmunohistoquímica en aquellos casos en los que la celularidad tumoral sea escasa. Los fármacos inhibidores de BRAF son más eficaces que la quimioterapia convencional en el tratamiento del melanoma diseminado. El primero de los nuevos inhibidores de BRAF es vemurafenib (9). Más recientemente se ha desarrollado otro inhibidor de BRAF, dabrafenib, que ha demostrado una mediana de supervivencia libre de progresión de 6,7 meses vs. 2,9 meses, comparado con la dacarbazina. El beneficio clínico y la prolongación de la supervivencia global (SG) obtenidos con los inhibidores de BRAF han hecho que se conviertan en el tratamiento de elección para el melanoma avanzado con mutación en BRAF. Los inhibidores de BRAF se combinan con inhibidores MEK. La combinación
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