Guí a OncoSur de me l anoma 42 > técnicas como la epiluminescencia o la microscopía confocal ayudan a aumentar la sensibilidad del procedimiento. En general, es preferible una biopsia de espesor total (utilizando punch o bisturí) que una de espesor parcial realizada mediante afeitado. Asimismo, se recomienda realizar la biopsia de las zonas más pigmentadas de la lesión, ya que suelen tener una mayor carga tumoral (2). Es necesario recordar que la biopsia incisional puede ser un mal indicador del Breslow real del melanoma. Para un correcto diagnóstico de una lesión sospechosa de malignidad, la biopsia excisional es la técnica de elección. 2. ABORDAJE QUIRÚRGICO DEL MELANOMA PRIMARIO 2.1. Concepto Tras haberse realizado un diagnóstico histológico de melanoma, el tratamiento de elección del melanoma primario es su extirpación quirúrgica con márgenes apropiadamente amplios, con el objetivo de disminuir el riesgo de recurrencia local y conseguir un diagnóstico definitivo de melanoma y una precisa estadificación local de la enfermedad, teniendo en cuenta el resultado estético y funcional final. La existencia de células malignas, que pueden llegar a estar presentes en la piel aparentemente sana perilesional, es la justificación de realizar la extirpación con márgenes amplios (1-3). En los casos en los que se haya realizado una biopsia excisional previa, se deberá realizar una extirpación de la cicatriz con márgenes amplios. 2.2. Márgenes recomendados de resección Las recomendaciones actuales con respecto a los márgenes quirúrgicos de resección están basados en seis ensayos clínicos (nivel de evidencia 1a) (1-4). Respecto a los melanomas invasivos (Tabla I), no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre un margen de 1 cm comparado con márgenes de al menos 3 cm respecto a recurren- cia local, supervivencia específica de enfermedad, metástasis a distancia o supervivencia global a 5 y 10 años en los estudios clínicos realizados en melanomas con Breslow menor de 2 mm. Asimismo, no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas con respecto a recidiva local, recidiva regional, metástasis a distancia, supervivencia específica de enfermedad o supervivencia global a los 5 y 10 años al comparar márgenes de 2 cm con márgenes de 4 cm o mayores de 5 cm en pacientes con melanoma más grueso de 2 mm. Cabe destacar que recientemente se ha demostrado una menor mortalidad asociada a melanoma en el grupo de pacientes con Breslow mayor de 2 mm extirpados con 3 cm de margen al compararse con 1 cm de margen. En relación con los melanomas in situ, la evidencia científica es más pobre que la existente para los melanomas invasivos, ya que no existen datos de ensayos clínicos al respecto. Los márgenes de 5 mm se establecieron en 1992 en la conferencia de consenso del National Institutes of Health. Sin embargo, dado el alto riesgo de recidiva tumoral con estos márgenes (entre el 24-70 %), sobre todo en piel fotodañada, se amplió de un mínimo de 5 mm hasta 10 mm la recomendación sobre los márgenes periféricos establecida en 2014 por el National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (2).
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